Dr.Live|免疫重塑格局，靶向精准续航：盛锡楠教授谈肾癌诊疗现状与治疗进展
导读
肾癌是中国三大常见泌尿系统肿瘤之一，在我国发病率呈现逐年上升趋势。近年来，免疫联合靶向药物用于晚期肾癌一线治疗的大型临床研究很多，影响了肾癌治疗的格局。2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会期间，医脉通采访了北京大学肿瘤医院的盛锡楠教授，为我们解读肾癌患者全身治疗的现状与未来。
盛锡楠 教授
主任医师 博士生导师
北京大学肿瘤医院泌尿肿瘤内科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO青年专家委员会常委
CSCO肾癌专家委员会秘书
CSCO尿路上皮癌专家委员会常委
中国抗癌协会青年理事会常务理事
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会肾癌学组委员
中华医学会泌尿外科分化青委会肿瘤学组副组长
北京抗癌协会泌尿生殖肿瘤专委会青委会主任委员
北京医学会肿瘤分会常委
医脉通：肾细胞癌的流行病学数据世界各地均有不同。我国肾癌发病率较西方国家较低，且目前我国早期肾细胞癌的检出率较以往已有明显提高，直接影响患者的治疗。请您谈谈目前我国肾癌患者的诊疗现状？以及如何提高早期肾癌患者的检出率？
虽然我国肾癌发病率总体水平较低，但是由于我国人口基数庞大，肾癌新发病例数位于全球第一位。国家癌症中心发布的最新数据显示，我国每年肾癌新发病例数已超过6万人。最近十年，肾癌的诊断筛查以早期发现为主。以往肾癌患者通过传统的肾癌“三联征”（血尿、腰部肿块和腰痛）检出，现在肾癌多经体检检出，只有10%-20%的患者存在腰痛或血尿等临床症状。目前临床发现的肿瘤以T1期为主，T2\T3期的肿瘤较以往更少见，因此患者的整体预后、中位复发时间等均有明显的改善，肾癌患者的5年生存率已超过90%，T1期患者的5年生存率甚至达到95%以上。
肾癌的早期检出率提高得益于我国体检观念的深入人心。此外，B超等简便易行的检查手段也使得肾癌患者的初诊时间大幅提前。目前肾癌患者的中位发病年龄在65岁左右，考虑到我国60岁人群退休后体检时间不固定，对这部分人群需要更加重视，督促其规律性体检，便于肾癌的早诊早筛。
近年，肾癌的治疗以早期发现后的肾切除术为主。国内肾切除术开展较为广泛，患者的总体治愈率不断提高，但仍有部分高危患者出现复发转移，这部分患者的后续治疗已成为临床工作的难点。但由于免疫联合靶向治疗的应用，晚期或高危的肾癌患者的整体预后与十年前相比也有了较大改善。5年前由北京大学第一医院、复旦大学附属肿瘤医院和北京大学肿瘤医院联合开展的一项关于晚期肾癌患者一线治疗的回顾性研究结果显示，大部分患者的中位生存时间为20-24个月，基本反映了十年前肾癌患者的诊疗状况。而新的研究数据显示，长期治疗的患者，尤其是治疗3-5年的患者的比例明显提高，也反映出晚期肾癌患者的预后也得到了改善与提高。
2022版CSCO肾癌诊疗指南预计于今年9月份的CSCO指南大会上发布。肾癌的全身治疗主要集中于三个方面。
一、肾透明细胞癌的治疗
近年来肾透明细胞癌的发展很快，许多大型研究的数据已经在2021版指南中得到体现，2022版指南的更新在于进一步细化治疗方案。通过细化治疗方案，为患者选择合适的治疗方案，改善患者的疗效。
二、肾非透明细胞癌的治疗
今年新的WHO肾癌分类将会影响肾癌的诊疗。诊疗指南中非透明细胞癌多基于分子标记物进行诊断分类，例如TFE-3基因融合相关性肾癌（以前的Xp11.2易位肾癌）、FH缺陷型肾癌（以前的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征，HLRCC）等，这些类型肾癌的治疗暂时还没有高级别的循证医学依据。指南对这一类以分子标记物为代表的肾非透明细胞癌提出了一些指导性建议，而非盲目遵循既往的肾非透明细胞癌治疗方案。
三、辅助治疗
目前已有一些关于肾癌辅助治疗的循证证据，这些证据还需要经过专家组进一步的考虑才能落实到临床应用中。同时，指南专家组还需要对辅助治疗的适应症、不良事件的利弊等进一步评估细化。此外，指南对既往难治性肾癌、癌栓、非透明细胞癌亚型的治疗等内容会单独进行详细的叙述。这些都是值得我们进一步关注的。
免疫治疗给实体瘤的治疗带来很大的革新，肾癌是对免疫治疗敏感的瘤种，在晚期肾癌的药物治疗中，免疫治疗具有压倒性的优势。自2015年PD-1单抗在晚期肾癌的二线治疗中取得成功后，近年陆续开展了6项大型随机对照的临床研究，这些将免疫联合靶向治疗与传统靶向药物作对比的临床试验，均获得了阳性的结果。在肾透明细胞癌的治疗中，临床医生都可以积极尝试免疫治疗。
虽然免疫治疗对肾非透明细胞癌的疗效不如肾透明细胞癌理想，但是临床可以进一步探索其对肾非透明细胞癌不同亚型的疗效，但很难达到肾透明细胞癌那样的效果。
我国既往的一线治疗方案以靶向药为主，免疫治疗在二线治疗中具有重要地位，未接受过免疫治疗的患者均可在二线治疗中尝试免疫联合靶向治疗的方案。在T3-T4期、淋巴结转移或转移切除术后的高危患者的术后辅助治疗中，免疫治疗已经取得了循证医学证据，因此免疫治疗在高危患者的术后辅助治疗中也有明确的优势。
总体而言，免疫或免疫联合靶向治疗在晚期肾癌患者的治疗中可以积极尝试，在高危患者的术后辅助治疗中也取得了一定成绩，但是在新辅助治疗中还有待探索和突破。
排版：LR
审校：盛锡楠教授
执行：Uni