谆谆教导|张海锋教授：右心导管检查规范化，肺高血压诊断精准化
近年来肺高血压（PH）领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新，国内外也在不同领域发表了PH相关指南和专家共识，其中右心导管检查（RHC）作为诊断和评价PH的标准方法，其在PH患者诊断与鉴别诊断中的重要价值也是广大临床医师所关注的重点问题。为进一步探讨RHC的重要作用，分享RHC临床经验，《门诊》杂志特邀江苏省人民医院张海锋教授接受专访，从肺高血压诊断现状不容乐观的原因、RHC在肺高血压诊断中的重要作用及行右心导管检查操作细节等谈起，畅谈未来进一步推进RHC检查标准化、规范化实施，以及肺高血压诊疗领域的发展前景！《门诊》：肺高血压被视为“心肺血管系统的癌症”，早发现、早诊断、早治疗对于改善患者预后非常重要；但据相关调查显示，国内肺高血压患者确诊平均却需2.2年。您认为造成这一诊断现状的主要因素是哪些？临床上又应采取哪些措施以减少肺高血压的误诊和漏诊？张海锋教授：目前国内肺高血压患者确诊平均时间较长，究其原因，主要与两方面因素有关。一方面，患者对早期轻微症状缺乏重视；在肺高血压疾病早期阶段，虽然活动后会出现胸闷气喘、呼吸困难，但很多患者仅仅将其归结于身体疲乏或身体素质较差等原因，只有在病情进展至很严重程度时才会选择就医问诊，而就诊时间的推迟也就导致了肺高血压诊断的延误；另一方面，通常是非专科医师对肺高血压诊断意识不足，对肺高血压认识不够，某些情况下仅对就诊患者行一般检查，不能准确识别症状背后真正的病因。在基层医院，主要凭借超声心动图判断肺动脉压力是否升高，但超声心动图只能估测肺动脉压力，且在基层医院往往缺少专业心超医生，有时测量结果并不十分准确，在出现误差的情况下，如果临床医师不能充分结合患者其他体征综合判断，将可能会导致肺高血压的漏诊。我科便曾接收过一例由基层医院转诊而来的肺高血压患者，虽然该患者肺动脉高压十分严重，已导致了心源性肝硬化和严重右心衰竭，但基层医院超声报告却显示压力正常，当地消化科予以肝硬化治疗，但自始至终并未发现任何肝炎病毒，患者症状并未改善。而在该患者就诊我科后，听诊提示患者肺动脉瓣区第二心音亢进，随即超声显示肺动脉压力明显升高。这例典型病例在一定程度上说明肺高压的一些关键性特征往往不容易发现，同时因心超未能准确估测肺动脉压力导致未能及时诊断这例肺高血压患者。早发现、早诊断、早治疗对肺高血压患者的预后至关重要，要更好地解决上述问题，应从患者、医生、医疗机构这三大主体进行着手。首先应提高大众对肺高血压的认识，在每年世界肺高血压日，我中心都会开展各种形式的健康教育，大力普及卫生健康知识，帮助居民百姓更好地了解肺高血压，尽可能避免严重不良结局的出现。其次针对基层医生，应进行专科知识的培训，主要内容是熟悉肺高血压引起的常见症状，可帮助基层医生更早识别肺高血压异常的存在。此外，为进一步提高基层超声结果的准确度，基层医院超声科可考虑培养1-2位能够较为熟练进行超声心动图检查的医生，专门在日常完成心脏超声检查，使得测量结果相对更准确，为肺高血压异常的早期发现提供助力。而对于相对大型的医疗中心，考虑到肺血管病实际上会牵涉到呼吸科、风湿免疫科、心内科、心外科等多个科室系统，最好能够成立多学科协作组，例如肺血管病中心，通过多学科专家间的密切合作，依照检查、治疗及随访流程，尽可能为患者制定最合适的解决方案。《门诊》：不同于高血压仅通过血压计测量便可明确诊断，临床中肺动脉压力的测量并非那般容易。相较于超声心动图估测肺动脉压力，您如何看待右心导管检查在肺高血压诊断中的重要作用？当前对于RHC诊断价值的认识尚存在哪些不足？张海锋教授：作为肺高血压筛查的重要工具，超声心动图只能通过三尖瓣反流压力阶差估测肺动脉压力，且易受检查者技术等因素的影响，因此估算的结果难免存在误差。右心导管指的是Swan-Ganz漂浮导管，把导管直接送入肺动脉内进行测压，相对准确，被认为是诊断和评价肺高血压的金标准。临床中当超声心动图估测肺动脉压力临界升高时，需要做右心导管检查来判断肺动脉压力是否升高。此外，右心导管检查开展的目的还包括：1）临床疑诊肺高血压而无法确诊时，需要右心导管检查准确测量肺动脉压力；2）通过测量肺小动脉楔压区别毛细血管前、后肺高血压；3）测量肺血流动力学数据（压力、阻力、心排量、血氧饱和度），评估病情程度；4）进行急性肺血管反应性试验，阳性患者适合使用钙离子拮抗剂；5）评估左向右分流先天性心脏病合并埃森曼格综合征的外科或介入手术指征；6）通过导管检查进一步筛查肺高血压病因，特别是临床常规检查容易漏诊的肺高血压病因，如先天性心脏病、血管畸形，了解肺血管病变情况，如栓塞、狭窄；7）监测靶向治疗反应等。具体而言，临床中对于因存在静脉窦型房间隔缺损导致肺高血压的患者，在应用超声心动图估测肺动脉收缩压的过程中，可能并不能观测到静脉窦型房间隔缺损，而在找不到导致肺动脉压力升高的具体原因时可能会考虑诊断为特发性肺高血压。但若行右心导管检查，我们知道Swan-Ganz六腔漂浮导管可直接、即时、精准测得血氧饱和度，例如检查过程中发现上腔氧合值为60-70%，右心房氧合值为80-90%，可怀疑心房水平存在分流。此时再复查经食道超声，若可观察到静脉窦型房间隔缺损，则可通过外科手术完成缺损修复，避免长期服用靶向治疗药物。
我院曾接诊过一例患者，外院超声测量结果显示肺动脉收缩压为40 mmHg，数值偏高，给予靶向治疗药物；但于本科室就诊时，根据临床表现，一致认为患者并未罹患肺高血压，但如要推翻既往诊断结果，只能采取右心导管检查作出明确。遂在停药以后行右心导管检查，测量结果显示，患者右心室压力偏高，接近40 mmHg，但肺动脉压力不高。推测主要原因在于，患者本身是一位年轻女性，月经量较多，存在贫血，而贫血时心排出量增加，肺动脉瓣出现相对性狭窄，所以右心室压力为36 mmHg左右、肺动脉收缩压为20 mmHg左右，平均压处于正常范围；因心排出量比较大，计算所得的肺阻力完全在正常范围，所以患者没有必要去服用靶向治疗药物，只需针对贫血治疗，在贫血纠正以后，心排出量自然会降低，这时右心室压力便不会较正常值略高。由此可见，在判断患者是否存在肺高血压时，不进行右心导管检查，可能会漏掉一些比较重要的信息，进而可影响患者精准诊断的实现。
目前部分临床医生对右心导管术在肺高血压诊治中的作用认识不足，主要认识误区表现在：1）认为“仅超声”便足够——有些医生可能会认为既然心超能够估测肺动脉压力，那么就可仅凭心超结果作出诊断、开具处方，不必要冒着风险，再耗费一部分费用开展右心导管检查。值得注意的是，有时仅凭超声提示肺动脉压力升高，就开始服用靶向药物，没有经过右心导管对肺高血压进行准确定性，可致使部分患者服用靶向药物以后病情反而加重。2）认为“仅测量压力”便足够——不重视开展规范的右心漂浮导管，仅测定压力，缺乏其他重要的信息或数据，这样可能会导致不正确的肺高血压病因分类，进而采取不恰当的治疗措施，不利于患者预后的改善。例如我院曾处理过的一例心肌梗死患者，该患者心梗后超声心动图估测肺动脉压力升高，在外院行冠脉介入术过程中，冠脉介入医师通过股静脉穿刺送入一根导管进入肺动脉，测得肺动脉收缩压为80 mmHg左右，便诊断为第一类肺高血压，给予靶向药物治疗；就诊本院时，我们对其规范完成了漂浮导管检查，测量显示肺毛压偏高，根据结果判断肺动脉压力高的原因在于左心疾病，这就是所说的第二大类肺高血压。对于第二大类肺高血压，治疗重点不在于靶向治疗药物，因为目前所有的临床试验并未证实靶向治疗药物对第二大类肺高血压有效，建议患者停服靶向治疗药物，而将重点放在治疗左心疾病上，通过一段时间治疗左心疾病的药物，患者症状得到改善，肺动脉压力有所下降。由此可见，临床中应重视完整规范地应用右心导管检查。
《门诊》：作为一种微创检查方法，RHC不仅是诊断肺高血压的金标准，同时也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。结合临床实践，能否请您分享一下在肺高血压诊疗中行右心导管检查，应着重关注哪些操作细节？张海锋教授：当前在开展肺高血压右心导管检查时，一般会使用六腔漂浮导管；且只有规范化操作，采集的数据才更加可靠，在右心导管检查过程中需要注意如下几方面：一.选择合适的静脉穿刺路径
右心导管检查的第一步是穿刺，有的中心可能选择穿刺肘静脉或者股静脉，我们中心习惯穿刺右侧的颈内静脉，每种穿刺路径各有优缺点；虽然穿刺难度总体不高，但有时穿刺静脉可导致某种并发症，所以临床医师应始终保持敬畏之心，只要是介入操作，哪怕再简单的操作，都可能伴发并发症的风险。根据临床实践，个人认为如下两种穿刺方法较为不错：（1）一种就是超声引导下的穿刺，在经导管室超声观察到颈内静脉之后，在超声引导下正对着颈内静脉穿刺，以防误穿到颈内动脉；（2）第二种就是使用微穿刺针，这在血管外科经常使用，考虑到右心导管检查时一般要插入相对粗一点的鞘，那么可先用微穿刺针成功穿刺置入稍细的鞘，再送入导丝以后再交换8F鞘。对于既往开展冠心病介入手术的医师，需格外注意的是，右心导管测压前应校准好零点。冠心病介入手术中虽然也要监测压力，但考虑到主动脉系统的压力比较高，一般为100 多mmHg，即使出现5-10 mmHg的压力误差，可能对手术结果的影响并不大。但相比之下，右心系统的压力较低，右心房压可能仅几毫米汞柱，如果误差为5-10 mmHg，可产生较大影响。在右心导管检查时，一般采用仰卧位时第4肋间隙前胸壁至床面中点作为零点校准位，个人习惯在右心导管进入体内之前，将导管头放置于零点校准位，观察导管读出的压力值是否为零，如果为零，说明零点校准是准确的。沿颈内静脉送入导管，当导管的头端出了鞘管之后，这时应该打开球囊，当球囊处在前面时导管不容易顶破血管，这样就会使得导管进入相对安全。事实上，在导管进入的过程中可完全不采用射线，只要确保球囊角度正确，导管就可慢慢地沿着上腔静脉往下走，进入右房，再跨过三尖瓣，最后进入肺动脉：（1）需要先测量上腔静脉的压力和血氧饱和度；（2）到了右房后再测量该部位的压力和血氧饱和度；（3）当导管跨过三尖瓣以后，正常来说压力曲线就会变成右心室的曲线，即收缩压相对比较高、舒张压接近0，这时亦读取右室的压力和血氧饱和度；（4）再继续往上走，至肺动脉时读取压力和血氧饱和度；（5）然后再读取嵌顿压，随后导管应稍微往后退，将气放掉，这时就可以测量心排出量。如果患者肺高血压属于特发性、遗传性、毒物和药物相关的，这时最好还应做急性肺血管反应性试验；当然如果因缺少药物未进行急性肺血管反应性试验，考虑到往往仅不到10%的患者急性肺血管反应性试验可能呈阳性，故未做急性肺血管反应性试验患者不推荐应用钙离子拮抗剂。一般来说，在顺利操作的情况下，20分钟到半小时便可完成右心导管检查，只要注意穿刺，然后导管进入过程中不使用暴力，缓慢地往前推进，整体操作相对安全。如果在导管进入的过程中遇到了阻力，譬如导管进入深度已经足够，但仍未完成跨瓣，这时不应盲目地再进，可以采用少许射线调整导管头，使其正对三尖瓣开放的方向，然后再往前推送。另外，在退出导管及鞘管的时候，颈内静脉应注意多按压，特别对于因疾病需要本身已服用抗凝药物的患者，按压的时间更要长一些，以免该部位出现出血、血肿等情况。需要注意的是，对于既往没有做过导管检查的医生，如果原来有一定的导管基础，比如原来做过冠心病或者结构性心脏病的介入治疗，一般来说通过观察数次操作，基本上都能够顺利做下来，最为关键是要理解/掌握右心导管各类参数的真正含义。《门诊》：当前在临床中仍缺乏关于实施RHC检查的最佳实践指导，为确保RHC检查在肺高血压临床实践中的最佳应用，您认为未来应如何进一步推进RHC检查标准化、规范化实施？对于肺高血压诊疗领域的未来发展您又有何期待？张海锋教授：右心导管检查虽然操作难度不是很大，但因需行该检查的肺血管疾病患者例数相对较少，如果从费用、操作熟练等多角度进行考虑，开展右心导管检查应该在相对大型的医疗中心；一般应普及到地市级医院水平，县级医院在患者量较多时亦可以考虑。对于新开展右心导管检查的中心，最好能够有机会去肺血管中心这样大型的医疗机构参与培训，从中学习掌握规范化的导管操作流程。值得一提的是，目前国内经常会组织各种学术会议，会议举办期间国内知名专家经常会为大家分享一些比较好的建议和经验，通过积极参与学习亦有助于技术的进一步提升。同时，也可以积极参与到一些临床研究中，因为大多数临床研究均需要收集右心导管检查规范操作的结果，通过参加这种临床研究，也能够促使中心的导管检查更加规范化。另外，由于肺高血压的病因涉及多个学科，需要临床医师具备多学科的知识，对于较为成熟的肺高血压诊疗中心需要建立一支多学科（如呼吸科、风湿免疫科、心脏科、影像科、超声室）的专家协作团队，通过彼此协作、交流学习讨论，共同为患者制定较佳的治疗方案，对肺高血压患者进行病因筛查、分诊、随访等，最大程度改善患者的预后。从刚接触肺动脉高血压领域至今，10余年已经过去，本人不仅亲眼目睹过早年间很多肺高血压患者因靶向治疗药物价格昂贵而看不起病等情况，更是亲身见证了我国肺动脉高血压领域所取得了一次又一次的进步；基于过去，希望通过国内专家们的赓续努力，我国肺动脉高血压诊疗领域能够迎来更加美好的未来！
·首先，希望所有的患者都能够较为方便地得到及时有效的诊疗服务，这也就意味着在全国各地最好都能建立比较好的肺血管中心，至少确保在本地区的地市级医疗中心培养一批肺血管疾病诊疗的医生，建立专科团队，能够满足附近地区患者的疾病需求，这样可使得一些边远地区的患者不必耗费大量的人力物力，历经长途奔波，奔赴距家路程较远的医院就诊。
·其次，希望靶向治疗药物的价格能够不断下降，在从事这一行业的早年阶段，药物价格昂贵，全国一大部分患者都不能负担得起这样的药物。目前来看，随着药物研发的国产化以及药物集采政策的落实，当前药物的治疗费用已大大降低，部分药物的确已与高血压药物治疗的费用相持平，但对于一些进口药物价格仍然比较昂贵，当然希望医保能够覆盖这些药物，因为在很多情况下患者联合用药时还是需要用到进口的药物。可以试想，如果其中一种药物的价格能够降低，另外一种药物医保政策能够覆盖，那么更多患者将不会因为经济原因而放弃救治，更多患者将能够从中得到很好的救治。
·再次，也希望在未来能够出现一些疗效非常显著的新型药物。目前针对肺动脉高血压的治疗，临床医师很少提到压力达标，因为在肺动脉高血压治疗领域，尚缺乏能够将肺动脉压力降至正常水平的那种药效显著的药物。对于严重肺高血压的患者，当前治疗较为关注的是如何经治疗将患者从高危降至低危水平。希望未来在肺高血压领域，也能够研发出疗效比较明显的药物，这样针对肺高血压的治疗同样可以满足压力达标，可以将肺高血压患者的压力降低至正常值，患者预后将可得到明显改善。
·最后，希望肺血管介入诊疗领域能够实现进一步推广。对于第四大类肺高压，如慢性血栓栓塞性肺高压、血管炎等肺血管疾病患者，通过介入治疗可以显著改善预后，甚至可使疾病得到根治。但目前国内开展这些手术的中心还不是很多，所以希望未来介入诊疗能够实现进一步推广，从而使得这部分能够有可能通过介入治疗根治疾病，或者极大改善预后的患者，能够通过介入治疗改善自身的症状，改善自身的预后。
张海锋医学博士，南京医科大学第一附属医院心血管内科主任医师、教授、硕士研究生导师，兼任南京医科大学附属苏州医院心血管病中心副主任目前任中华医学会心血管病分会肺血管病学组委员、中国高血压联盟理事、Hypertension杂志编委、中华心血管病杂志通讯编委。获得江苏省科学技术进步二等奖一项(排名第二)、中华医学科技奖三等奖一项（排名第三）。近年来在国内外期刊发表论文20余篇。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。