特别关注｜精准医学时代下肝内胆管癌的发病机制与临床转化——#临床肝胆病杂志#

2ICC的发病机制

胆汁淤积、持续性的胆道炎症是公认的ICC经典发病原因。慢性的胆道炎症会导致胆汁酸信号的异常传导，刺激细胞生长因子分泌，损伤DNA修复功能，抑制抑癌基因，进而形成了一种促癌的微环境。在这个微环境中，多条关键信号传导通路如PI3K/AKT/mTOR失调，促进胆管上皮细胞无限复制，血管生成以及侵袭和转移^[7]。

一直以来普遍认为ICC来源于二级及以上胆管的上皮细胞，近几年，随着分子生物学的发展，人们加深了对ICC起源的认识。Fan等^[8]利用小鼠模型发现胆管癌可起源于肝细胞。Sekiya和Suzuki的研究^[9]表明，肝细胞在Notch信号通路介导下会向胆管谱系转变，引发ICC。Guest等^[10]运用细胞追踪技术在小鼠模型中发现ICC可起源于肝内胆管上皮细胞。同时，也有相关研究发现，胆管外周腺体细胞也可以是一部分ICC的细胞来源。尽管关于ICC的起源仍存在诸多争议，但都一定程度上说明了ICC可源自多个细胞谱系。

大规模的基因组和转录组研究^[11-12]揭示了包括TP53、KRAS、C1orf4 (ARID1A)、IDH1/2突变和FGFR基因融合等关键基因突变和异常信号通路驱动ICC发生的机制。在中国的122例ICC患者组织样本中发现有34%存在TP53基因突变、25%存在KRAS基因突变、17%存在ARID1A基因突变^[13]。ICC中常见的染色体臂变化包括8q、17q和20q的拷贝数扩增以及4q、17p和18q的拷贝数缺失^[14]。在不同地域，ICC的拷贝数变化也会略有不同。

近年来的研究也发现ICC的发生发展与肿瘤细胞中异常表达的非编码RNA存在一定的相关性。非编码RNA是一类没有编码蛋白质能力的RNA总称，它不仅对肿瘤的发生发展以及侵袭转移过程起作用，还能通过调控基因表达来影响肿瘤细胞的增殖和凋亡。miRNA是非编码RNA的一种，一项研究^[15]表明ICC中miR-370可抑制原癌基因MAP3K8。miR-204上调可抑制ICC细胞表皮间充质转化。此外，miR-214、miR-21等也会影响ICC细胞增殖和转移。miRNA也可以是胆道肿瘤的一种生物标志物。与健康人群或良性胆道疾病人群相比，miR-106a在ICC患者血液中显著低表达。Plieskatt等^[16]发现8个miRNAs在ICC血液中表达，在正常对照中较少表达。Meng等^[17]发现2种miRNAs(miR-21和miR-200b)与胆管癌化疗耐药相关。综上可见，随着对非编码RNA的了解逐渐深入，将为ICC的治疗提供新思路。

3ICC的肿瘤微环境

ICC的典型特征是肿瘤细胞嵌入在致密的基质中，肿瘤微环境在ICC的进展和侵袭转移中起着至关重要的作用。癌症相关成纤维细胞(CAF)通过分泌血小板衍生生长因子B、基质细胞衍生因子1等介质可诱导ICC肿瘤生长和侵袭。ICC中CAF存在异质性。Zhang等^[18]通过单细胞测序技术发现人ICC中的6个CAF亚群，其中CD146阳性的血管特征相关CAF (vCAFs)在ICC中占绝大部分。vCAFs能够诱导EZH2上调并透过IL-6/IL-6受体轴增强ICC的恶性程度。此外ICC肿瘤细胞的外泌体能够携带miR-9-5p上调vCAFs细胞中的IL-6表达，从而促进ICC恶性进程。

在肝脏中，中性粒细胞主要参与炎症反应和病原体清除。术前外周血中性粒细胞/淋巴细胞的比值与ICC患者的生存率和生存时间显著相关^[19]。Zhou等^[20]研究表明CXCL5通过招募肿瘤相关中性粒细胞促进ICC的转移和复发。肝脏中存在两种类型的巨噬细胞群即骨髓来源的巨噬细胞和肝脏驻留的Kupffer细胞，这两种巨噬细胞均可极化为促炎的M1或抑炎的M2亚群。在ICC组织中，肿瘤相关巨噬细胞(TAM)的高度浸润与不良预后相关^[21]。TAM可以通过激活缺氧诱导因子-1α来促进ICC细胞表达细胞程序性死亡受体-配体1(PD-L1)，进而抑制细胞毒性淋巴细胞的抗肿瘤功能。TAM分泌的血管内皮生长因子A和血管生成素可以促进血管生成，分泌Wnt蛋白可直接诱导肿瘤细胞生长^[22]。

在ICC微环境中存在大量的调节性T淋巴细胞(Treg), 这些Treg通过分泌IL-10和TGFβ1抑制自然杀伤细胞和细胞毒性T淋巴细胞的抗肿瘤效应^[23]。ICC微环境中的Treg也高表达细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA4)，CTLA4/CD80通路的高表达会促进ICC细胞的免疫逃逸和治疗耐药。

微环境在原发性肝癌的发生发展中至关重要。已有研究表明，微环境会影响产生的肝癌类型。Seehawer等^[24]证实微环境中细胞死亡是由细胞凋亡导致的会产生肝细胞癌，如果是由坏死性凋亡导致的则会导致侵袭性更高的ICC。肝内的微环境极其复杂，它不仅决定了肝癌的分化方向，还决定了免疫治疗的治疗反应。对于微环境中免疫细胞较多的“热”肿瘤，免疫检查点抑制剂效果更好。大量基质细胞和肿瘤细胞共同构成了ICC动态的微环境，并促进ICC进展，靶向肿瘤微环境治疗可能是ICC一种有效的治疗方法。

4ICC的分子分型

同一种肿瘤往往会有相似的病理形态，但患者间对于药物的反应及预后常常会大相径庭。基于组织病理学特征的传统病理学分型已不能满足精准医学时代的需要，近年来，基于基因表达、突变、蛋白质组学等技术构建的分子分型逐渐用于指导临床决策。目前，分子分型已经在乳腺癌、脑胶质瘤等取得了巨大进展。在ICC中，也有基于不同组学的分型方法。Job等^[25]提出了基于肿瘤微环境的4种免疫亚型，并与患者的预后相关。Chaisaingmongkol等^[26]从基因组、转录组以及代谢组层面发现亚洲肝细胞癌与ICC间存在共同的分子亚型，其中共有的C1亚型富含有丝分裂检查点信号通路，C2亚型细胞免疫相关途径更丰富，在亚洲人中更能观察到C1亚型与不良预后相关。Sia等^[27]通过基因表达谱，SNP芯片和突变整合分析确定了ICC的2个主要生物学类别：炎症型(38%)与增殖型(62%)。尽管目前ICC的分子分型取得了一定的进展，但如何将分子分型与传统的临床病理学有机结合，转化为实验室下可操作的检验手段，用于指导临床治疗决策，延长患者生存时间，将是未来的重点方向。

5ICC的早期诊断标志物

胆管癌的临床表现晚，诊断困难，确诊只能依赖于病理及细胞学诊断，因此迫切需要一种体外标志物为胆管癌的早期诊断提供可能。目前ICC的主要血液标志物包括：甲胎蛋白、糖类抗原19-9、糖类抗原125以及癌胚抗原，但这些标志物仍缺乏特异度、敏感度。Xu等^[28]通过对2000例肝细胞癌患者和正常对照者的ctDNA甲基化对比，发现了10个甲基化位点可用于肝细胞癌的早期诊断，AUC达到96%。下面整理了一些关于ICC无创早期诊断标志物的最新进展(表 1)。

表1ICC液体活检标志物

6ICC的治疗进展

目前可用于ICC的治疗方式包括根治性手术治疗，肝移植和辅助放化疗。早期的手术切除是唯一可治愈的干预措施。铂类药物联合吉西他滨是晚期胆管癌患者的一线化疗方案，不过效果仍有待提高，且容易发生耐药。新辅助化疗的应用，对于缩小原有病灶及转移的淋巴结、实现临床转化具有重要意义。2019年ASCO上发表了一项大样本的吉西他滨联合顺铂的3期临床研究^[32]，证明相比于吉西他滨单药，联合用药更显著延长晚期胆管癌的总体生存时间(OS)和中位无进展生存期(PFS)。化疗联合局部治疗在ICC新辅助治疗中也逐渐展现优势。持续经化疗联合肝动脉灌注治疗晚期ICC，客观缓解率(ORR)为67.6%，疾病控制率(DCR)为89.2%。

靶向药物是保证ICC患者预后的一个有效措施。随着对ICC发病机制的研究逐渐深入，二代测序技术的逐步普及，相关的基因突变及致病通路也陆续被发现。以此为基础的靶向治疗药物的开发也正如火如荼地展开。FGFR2融合基因是ICC的重要诱因，几乎仅见于ICC，在高达20%的ICC患者中可检测到。今年，胆管癌FGFR2靶向药Pemigatinib正式获得FDA审批通过，用于治疗携带FGFR2基因融合或重排的晚期或转移性胆管癌患者。这种药物二线治疗胆管癌患者的ORR为35.5%，DCR为82%，成为治疗ICC等胆道肿瘤的第一个靶向药物，具有里程碑意义^[32-34]。ICC患者中同样有近20%的患者携带IDH1突变，Ivosidenib是一种高选择性的靶向IDH1突变强效抑制剂，ClarIDHy的临床3期试验对晚期携带IDH1突变的ICC患者，DCR为53%，有效延长了OS和PFS^[35]。相信随着临床研究的深入，将有越来越多的靶向药获批上市，造福更多的胆管癌患者。

免疫检查点抑制剂治疗已在黑色素瘤、肾透明细胞癌等肿瘤中取得了良好的疗效。但在胆管癌中，不少临床试验结果表明，免疫抑制剂单药治疗效果不佳。其中，最成熟的临床试验应是KEYNOTE-028^[36]，该研究探讨了帕博利珠单抗在胆道癌患者中的效用。结果显示帕博利珠单抗单药治疗在胆道癌的ORR为17%，DCR为34%，PFS为1.9个月，OS为9.7个月。也有不少报道称ICC靶向联合免疫治疗疗效显著。2018年北京协和医院肝脏外科赵海涛教授团队^[37]在小样本中考察了派姆单抗或纳武单抗联合仑伐替尼治疗晚期ICC的临床疗效和安全性。结果显示，仑伐替尼联合PD-1抑制剂方案治疗晚期ICC患者具有一定的治疗效果。在接受治疗的14例患者中，3例得到部分缓解，ORR为21.4%，DCR为93.0%，具有明显的生存优势。同样2019年Medicine报告了1例复发性和转移性ICC患者接受Opdivo联合仑伐替尼治疗的疗效，患者表现出反应良好，并且有效控制了远端转移^[38]。仑伐替尼是经FDA批准的多激酶靶向抑制剂，FGFR是其靶点之一。2019年的ASCO会议上，解放军第八一医院秦叔逵教授公布了卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4或GEMOX治疗胆道癌的临床2期试验的中期结果，ORR为9.4%，DCR为90.6%^[39]。目前虽有不少药物组合使晚期ICC患者的生存期得到明显延长，但其机制仍需要继续探索和研究以确定可获益的人群。今年的ASCO上报道了一项评估PD-L1单抗联合CTLA-4单抗、吉西他滨/顺铂在晚期胆道癌中的效果，结果显示，三药或四药联合ORR达到了70%以上且耐受性良好^[40]。另外一项研究^[41]显示，纳武利尤单抗联合吉西他滨/顺铂或伊匹单抗一线治疗不可切除胆道肿瘤也获得了较好的PFS。以上提示免疫联合化疗及组合对ICC非常有治疗前景。

7结语

ICC作为一种高侵袭性的肝脏恶性肿瘤，其发病机制尚未完全明确。根治性手术是目前治愈ICC的唯一可能方式。随着新一代测序技术的快速发展以及配套分析算法的完善，多组学联合正成为肿瘤研究和精准医学的主流。基于基因组、转录组、蛋白质组、代谢组等的液体活检和分子分型为ICC的早期诊断和精准治疗提供了可能。随着ICC分子生物学研究的不断深入，一些ICC的关键分子靶标如FGFR转化为临床可用的干预药物，将有效提高ICC的根治手术率，改善ICC的不良预后，延长患者的生存时间。相信在科学技术不断进步的当下，探究ICC的生物学机制，促进成果的临床转化将为ICC的诊断与治疗带来重大发展。