2022-05-14 23:47

超经典总结：他汀类药物之间的区别，及与其他降脂药物联合用药方案！

作者：高丽丽

来源：药评中心

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）死亡，占我国居民疾病死亡的40％以上，居首位。血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。降脂药物，对ASCVD防控具有重要意义。

一、没有“好胆固醇”和“坏胆固醇”

没有“好胆固醇”和“坏胆固醇”，只有“好脂蛋白”和“坏脂蛋白”。

低密度脂蛋白（LDL），负责把肝脏合成的胆固醇转运至血管。因为LDL颗粒较小，当血管内皮受损时，可渗入血管内皮下，形成动脉粥样斑块。

低密度脂蛋白（LDL）颗粒中含胆固醇约50%，LDL-C水平可代表LDL水平。

高密度脂蛋白（HDL），负责把动脉和动脉壁内的胆固醇转运至肝脏分解代谢，可防治胆固醇在动脉壁沉积。

因为HDL中胆固醇含量比较稳定，HDL-C水平可代表HDL水平。

二、常用降脂药物及降脂强度

1.常用降脂药

2.降脂强度

三、他汀类药物之间的区别

1.半衰期

2.服药时间与半衰期的关系

肝脏24小时都在合成胆固醇，0:00-3:00为合成高峰时间。

瑞舒伐他汀、阿托伐他汀：半衰期长，可抑制24小时胆固醇合成，因此降脂作用大，可任意时间服用。

氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀：半衰期短，主要抑制0:00-3:00胆固醇合成，需要睡前服用。

特别提醒：

洛伐他汀，因食物显著增加吸收，需要晚餐时服用。

3.服药时间与亲水性和亲脂性的关系

亲脂性他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀），易透过血脑屏障，可引起中枢神经系统兴奋，可能会影响患者睡眠。

睡眠障碍者：

可考虑选用亲水性他汀（普伐他汀、瑞舒伐他汀）。

阿托伐他汀（亲脂性他汀）建议早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响。

4.降尿酸作用

阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平。

合并高尿酸血症（HUA）的患者可优先选用阿托伐他汀。

5.糖尿病风险

他汀类药物可引发糖尿病，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。

不同他汀类药物致糖尿病风险不同。

有研究发现，匹伐他汀致糖尿病风险较低。

三、降脂药联用方案

1. LDL-C降低幅度≤30%

2. LDL-C降低幅度30-49%

3. LDL-C降低幅度50-60%

4. LDL-C降低幅度60%

四、临床指南推荐意见

1.《中国心血管病一级预防指南》（2020年）

推荐降胆固醇药物的顺序首先是中等强度他汀类药物治疗，若LDL-C不达标可联合依折麦布治疗；

对LDL-C4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素（包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖）的高危者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。

2.《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020年）

预计他汀类药物联合依折麦布治疗可达标（1.4mmol/L且较基线降幅≥50%）者，建议他汀类药物联合依折麦布；

对预计不达标者，建议他汀类药物联合PCSK9抑制剂；对他汀类药物联合依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍不达标者，建议联合PCSK9抑制剂。

3.《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》（2020年）

Lp（a）水平升高[≥30mg/dl]且LDL-C水平≥1.8mmol/L者，已规律使用他汀类仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。

五、他汀与降甘油三酯药物联用

1.《血脂异常基层合理用药指南》（2021年）

他汀类药物联合非诺贝特适于混合型高脂血症者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常者。

2.《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》

血清TG≥1.7mmol/L时，首选他汀类药物使LDL-C达标。

若LDL-C已达标，TG水平仍轻、中度升高[2.3-5.6mmol/L]，可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使非-HDL-C达标。

TG水平严重升高者，即空腹TG≥5.6mmol/L，为降低急性胰腺炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类药物。

TG降低至5.6mmol/L后，若心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物，此时他汀类药物的初始剂量应减半，1-3月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。

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