更多美好、脂为益心|霍勇教授：重视ASCVD风险评估，综合管理多重危险因素
高血压、高血脂作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素，严重影响广大患者的生命安全，有效控制血压、血脂水平，可进一步降低ASCVD患者心脑血管事件发生率。今年第18个“世界高血压日”（5月17日）的主题为“精准测量·有效控制·健康长寿”。在今年世界高血压日前后，为进一步提高我国血压、血脂水平达标率，普及降压、调脂在预防ASCVD事件方面的重要意义，瀚晖制药在此期间特举办“2022血压血脂周”系列活动，主要邀请我国心血管疾病诊疗领域多位知名专家回顾与分享ASCVD危险分层、降压降脂目标、药物选择原则以及依从性提高的策略等多方面的重点及宝贵经验。本期受邀专家为北京大学第一医院心内科霍勇教授。《门诊》：随着临床对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）认知的深入，ASCVD的危险因素分层和个性化患者管理越来越重要，针对高危以上的患者，强调血压血脂双达标具有怎样重要的意义？霍勇教授：ASCVD是涉及心、脑、肾、四肢等器官血管的动脉粥样硬化性疾病，主要包括急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、慢性心绞痛、脑卒中、缺血性脑病、慢性肾功能不全和外周动脉粥样硬化性疾病等。目前我国ASCVD发病率及死亡率仍处于持续增长阶段，2018年农村、城市CVD死因分别占46.66%和43.81%，每5例死亡中就有2例死于CVD，我国心血管病防治工作仍面临严峻挑战。在ASCVD患者的诊疗过程中，需要结合临床诊断、影像学诊断，以及患者的年龄、性别、血压、血脂等主要危险因素，此外，还需要评估患者血管的功能和解剖状态，比如狭窄程度、缺血状况等；并进一步判断心、脑、肾、四肢等器官的功能状态等情况，综合评估个体的ASCVD风险因素。而在后续的治疗过程中，除了要考虑血压、血脂的达标情况，还需要积极干预各类危险因素，这些指标对于ASCVD风险的评估、患者治疗方案的确定、以及预后的评估都具有重要意义。《门诊》：ASCVD的危险因素分层和个性化患者管理越来越重要，针对高危以上的患者，强调血压血脂双达标具有怎样重要的意义？霍勇教授：ASCVD治疗的最终目标是降低由ASCVD引发的心血管事件的发生。需要注意的是，药物治疗适用于所有类型的患者，包括ASCVD的一级预防和二级预防。针对ASCVD的治疗，主要强调降脂和降压治疗的双达标，同时也需考虑血糖，吸烟及其他危险因素进行积极的控制。当前新指南也开始关注“极高风险ASCVD患者”的血脂管理，2018 AHA/ACC指南从ASCVD中分离出极高风险的ASCVD，即既往多次严重ASCVD事件或一次严重ASCVD事件合并多种高危因素为极高风险的ASCVD。在具体推荐方面，2017 AACE/ACE胆固醇管理指南和2018 AHA/ACC胆固醇管理指南均对“极高风险ASCVD”提出了更低的LDL-C目标水平。虽然早期荟萃分析表明，强化他汀降胆固醇治疗时间越长，获益越多，但即使接受高强度他汀，仍然有部分患者血脂不能达标，另外考虑中国人群对于高强度他汀耐受性低以及他汀“六”原则等问题，我国多数指南建议中国人群使用中等剂量他汀。从机制来看，多药联合可多环节干预胆固醇代谢，疗效更佳。多项非他汀类药物，如新上市的1类新药海博麦布研究结果也一致证实，他汀联合胆固固醇吸收抑制剂治疗，可协同降低LDL-C，进一步降低心血管事件风险。海博麦布是由中国自主研发的胆固醇吸收抑制剂，具有100%中国人群证据，非常适合中国患者的联合降脂治疗。《门诊》：合并高血压、糖尿病等危险因素的高危/极高危ASCVD患者在介入治疗PCI术后仍有较高复发风险；您认为这类人群应如何做好相关的二级预防？联合用药模式在ASCVD一级和二级预防方面具有哪些优势？霍勇教授：对于高危/极高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者，尽管接受了球囊扩张、支架植入等血运重建治疗，但是这些患者仍然有较高的复发风险，积极做好这类患者的二级预防非常重要。二级预防策略既包括预防介入术后支架内再狭窄的形成，也包括通过进一步调脂治疗、控制血糖、控制血压、减轻体重、戒烟等，以延缓动脉粥样硬化的进展；两者同步进行，可有效减少PCI术后患者心血管事件再发的风险。对于高血压患者，起始可采用联合降压治疗方案，譬如以RAS阻滞剂为基础的降压联合，主要包括RAS阻滞剂与CCB/利尿剂的联用，不仅可提高血压控制率，更快达到目标血压，同时也能有效减少高血压患者心血管事件的发生。PCI术后的患者，强化他汀治疗基础上，高缺血风险患者临床血脂管理常需联合多种机制的降脂药物。
ASCOT等多项研究表明，相较于单纯降压，在降压的同时联合应用他汀类药物等降低血脂水平，可更有效预防ASCVD，并显著降低心血管事件的发生率。当前国内相关指南亦明确建议，所有ASCVD高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗，及早实现血压和血脂双达标，并长期维持，以实现更大的心血管获益。重视并加强血压和血脂的双重管理是当前高血压管理的重点；单片复方制剂的应用越来越普及，如氨氯地平阿托伐他汀SPC在降压的同时兼顾血脂的控制，更能为多重危险因素的综合防控提供助力，可有效改善患者长期服药过程中的依从性；而只有通过长期坚持用药，患者的血压血脂才能长期达标，更加有效地减少ASCVD的发生。
值得一提的是，今年的世界高血压日的主题为“精准测量·有效控制·健康长寿”，不仅强调要实现血压血脂的“双达标”，更进一步凸显，只有通过多重危险因素的综合防治，才能最大限度地减少患者心血管事件的发生。
“2022血压血脂周特别活动”，是以预防和治疗ASCVD为主要范围，强调以减少心血管事件为主要目标进行多重危险因素的综合控制，实现高血压患者胆固醇和高血压的同步达标。慢病防治任重道远，我们应该汇集多方力量，不断推进慢病多方位、全流程、全周期管理。预祝瀚晖制药2022血压血脂周的活动取得圆满成功！
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