静享之旅（十）：呵护童真，关注小儿术前焦虑！
临床资料
60例患儿行择期手术，随机分为两组：N组，常规由护士给予口服咪达唑仑0.5mg/kg，n=30；P组，父母经护士指导后给予口服咪达唑仑0.5mg/kg，n=30。入组患儿术前胸片及心电图均在正常范围，排除标准：血流动力学不稳定、呼吸衰竭、严重的电解质紊乱、精神情况差、术前经皮血氧饱和度小于95%的患儿。
方法
给药方法患儿入手术准备室，核对信息后，监测心率、呼吸频率、经皮血氧饱和度。两组患儿遵医嘱分别由护士或父母给予0.5mg/kg的咪达唑仑糖浆口服，咪达唑仑糖浆的配制方法：10mg的咪达唑仑注射液2ml加入2ml的单糖浆稀释到2.5mg/ml。
监测指标记录患儿用药时间，并且用药后每隔5分钟记录经皮血氧饱和度、呼吸频率、心率、Ramsay镇静评分，直至患儿Ramsay镇静评分达2分并记录时间。
统计方法研究数据采用SAS9.3计算机统计软件进行统计分析，正态分布数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较采用重复测量的方差分析或独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
术前准备
镇静用药前应强调术前6h禁饮禁食，严格执行禁食时间。向家属宣教手术前禁食的严重性以及必要性，防止家属因为患儿饥饿哭吵而擅自喂食。和病房护士确认患儿的最后禁食时间并严格执行查对原则，核查患儿姓名、性别、年龄、床位、住院号、体重以及用药剂量。遵医嘱给予患儿正确的用药剂量并及时记录。
镇静用药后让家属陪伴患儿身边，每隔五分钟监测患儿生命体征，确保患儿心率、血压、呼吸频率、经皮氧饱和度处于安全范围内。对陪伴家属进行安全宣教，嘱咐患儿家属尽量保持患儿平卧，仰头开放呼吸道，暴露口鼻，不要将衣物包被盖住患儿口鼻以免影响呼吸，随时注意观察患儿面色、呼吸，如有面色口唇发紫、呼吸减慢减弱以及其他异常反应，应及时通知护士。
2.1 一般人口学特征60例患儿完成研究，其中N组年龄14.33±4.21（月），体质量9.96±1.21（kg），P组年龄14.95±5.01（月），体质量10.46±1.22（kg），N组和P组男:女比例分别为12:18和17:13。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。
2.2 两组患儿用药后10分钟的心率明显低于基础心率（P0.05），但组间比较无明显差异（P＞0.05），见表2。两组患儿用药前后经皮脉搏血氧饱和度比较无统计学意义（P＞0.05）,见表3。
2.3 P组患儿Ramsay镇静评分达到2分的时间明显短于N组，差异有统计学意义（P0.05），见表4
2.4 患儿进入手术室时，N和P组分别有4例（13.3％）和2例（6.6％）与父母分离时表现出哭闹、烦躁，两者比较差异有统计学意义，P0.05。
3.1 术前镇静的重要性 长期以来，医生及家长更加关注患儿的生理疾病，却往往忽略患儿的心理保护。这是一个很大的误区，患儿在这个年龄段所受到的医疗心理创伤对患儿心理发育所造成的影响不容忽视。有文献报道，1-10岁患儿在术后7-10天可出现行为心理改变，特别是6岁以下的患儿最容易在术后出现负面行为（精神错乱、极度兴奋、精神淡漠、睡眠障碍等）。2岁以下的患儿对父母具有强烈的依赖感，进入手术室后患儿将面对与父母分离和对于陌生环境、陌生人的恐惧感。近年来，儿童围术期心理保护越来越受到重视，术前镇静和父母陪伴是围术期患儿心理保护的主要干预手段。
3.2 术前镇静 苯二氮卓类药咪达唑仑起效快，毒性小，安全范围大，具抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用，可产生顺行性遗忘，使患者不能回忆起在药物高峰期间所发生的事情。本研究中术前给予口服镇静药咪达唑仑糖浆能够有效减轻患儿对于陌生环境，未知的手术过程以及与父母分离引起的恐惧和焦虑，使患儿得以在安静，放松的状态下进入手术室。研究结果显示，由父母给予患儿口服咪达唑仑0.5mg/kg后能更快进入镇静状态（Ramsay镇静评分达2分的时间明显短于护士给予咪达唑仑0.5mg/kg组）。两组患儿服药前后SpO2无显著变化，而HR明显减缓则与服药前患儿哭闹或紧张焦虑有关。患儿用药后除小部分出现不自觉的微笑或表现为手舞足蹈，疑似咪达唑仑反常反应外无其他严重不良反应发生。喂服咪达唑仑糖浆时，将患儿的头偏向一侧倾斜，从嘴角缓慢少量喂入药物，待患儿吞服后再继续喂药，以防患儿呛咳。P组由护士指导家长怀抱着患儿，一边安抚一边喂药，可观察到患儿的烦躁情绪明显减少，并且护士指导家长在服药后尽量平抱患儿，暴露头面部，不可用衣物、被服遮盖，保持呼吸通畅。研究过程中，由研究者监测患儿的SpO2、HR、呼吸频率节律并观察面色、精神状况及有无不良反应。
3.3 术前心理 不同年龄的患儿，由于生理心理发育存在差异，面对手术产生的心理反应各不相同。因此，针对各年龄段小儿所采用的心理措施也不尽相同。婴幼儿和学龄前儿童可始终由父母陪伴，直到镇静起效。学龄儿童则可以考虑由护士看护，在平缓的音乐或阅读中进入镇静状态。学龄期儿童已经对外界事物有一定的了解，由于对未知的环境以及对即将面对的手术不了解而产生恐惧，我们可以和患儿一起玩游戏和患儿聊天来取得患儿的信任，然后用简单易懂的表达方式让患儿能够积极的配合手术前的准备，消除对手术的恐惧感，保持良好的心态面对手术。此外，患儿的一举一动都会影响家长的心理；反之，家长的情绪也容易影响患儿。因此对家长的心理支持也十分重要，应充分理解患儿家长的紧张不安心理，消除顾虑，稳定情绪。本研究中父母给予患儿口服咪达唑仑0.5mg/kg后能减少哭闹，更快进入镇静状态，经过护士指导，患儿家长的不安情绪也能尽快得以缓解，满意度提高。
3.4 入手术室反应 患儿在麻醉医生以及护士陪伴进入手术室，在可行的情况下，年幼患儿可由医护人员抱入手术室，可减少患儿与家属分离的焦虑恐惧心理。入手术室途中，由于患儿处于药物镇静状态，因此仍须密切监测生命体征。本研究结果显示，P组93.4％的患儿进入手术室时表现平静，无哭闹，避免了与亲人分离导致的强烈恐惧心理，明显多于N组。入室后，患儿在行静脉穿刺操作中，哭闹、挣扎情况较之无镇静状态下明显减少，减轻了其对手术室陌生环境和侵入性操作伤害造成的恐惧，并使麻醉诱导得以平稳，顺利地完成。
参考文献
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整理：市场部
（宜昌人福药业市场部）
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