套餐医嘱：「葡萄糖+氯化钾+维生素C+胰岛素」竟存在配伍禁忌？
10% 氯化钾注射液 10 ~ 15 mL + 维生素 C 注射液 1 ~ 2 g + 胰岛素 4 ~ 6 U + 5% 葡萄糖注射液 500 mL 静脉点滴，这个处方相信大家都不陌生，临床上经常用此方作为进食少、无法进食需补充能量的患者的「营养配方」，但有研究者却说以上处方存在配伍禁忌？
图片来源：参考文献 1（点开看大图）
果真如此吗？我们一起来分析一下。
其实该处方合不合理，关键看维生素 C 和胰岛素是否存在相互作用，及二者是否会受氯化钾影响。让我们先来了解一下维生素 C 和胰岛素。
1. 维生素 C
维生素 C 又名抗坏血酸，分子中含有酮烯醇结构，因此抗坏血酸的水溶液是强酸性，其 50 mg/mL 溶液的 pH 为 2.5。但为了避免注射液酸性对血管的刺激，中国药典规定注射液 pH 为 5 ~ 7，故配制注射液时已加入计算量的碳酸氢钠，中和了部分分子中的醇羟基，使抗坏血酸部分变成了抗坏血酸钠，在临床应用时把它加入输液后，反而使 5% 或 10% 葡萄糖注射液 pH 值有一定程度的提高。所以我们不应把维生素注射液作为强酸性药来对待[2]。
目前临床使用的胰岛素注射液呈中性（pH 为 6.6 ~ 8），稳定性较好，偏酸性和偏碱性溶液可以加快胰岛素的降解，不宜作为胰岛素的溶媒，如5% 碳酸氢钠注射液（pH 为 7.5 ~ 8.5）偏碱性，如果和胰岛素配伍，会影响胰岛素的稳定性，存在配伍禁忌。从 pH 对药物的影响来讲，维生素 C 注射液 pH 5 ~ 7，胰岛素注射液 pH 6.6 ~ 8，二者 pH 基本在一个水平，加上溶于 5% 葡萄糖注射液后均稀释了几百倍，所以 pH 差异对二者稳定性的影响几乎可以忽略不计。理论上认为，水溶性维生素如果和强电解质配伍，因为盐析作用，可能使水溶性维生素中的维生素 C、 维生素 B1、维生素 B6 溶解度降低，自溶液中析出，不溶微粒增加，故维生素 C 与氯化钾注射液理论上有配伍禁忌，但实际研究发现氯化钾对维生素 C 的含量影响不大，不影响药物的药理作用和疗效，研究同时发现维生素 C 与酚磺乙胺注射液、维生素 B6 注射液无禁忌反应[3]。有学者做过实验[4]，胰岛素分别和维生素 C、氯化钾、水溶性维生素配伍时，4 小时内胰岛素浓度均没有显著变化，8 小时后维生素 C 组、水溶性维生素组的胰岛素浓度开始显著降低，12 小时后氯化钾组的胰岛素浓度开始显著降低，提示胰岛素和上述药物混合配置后最好现配现用，且最好在 4 小时内使用。还有研究表明[5]，加入维生素 C 或氯化钾能减少输液器对胰岛素的吸附，使胰岛素输入量更准确。原因可能为，加入氯化钾或维生素 C 后，由于输液器吸附了这些药物，占去了输液器表面的部分空间，减少了对胰岛素的吸附量，确保了输入液体中胰岛素浓度的稳定。这为常用的胰岛素输入方法的合理性提供了理论依据。综上认为，10% 氯化钾注射液 10 ~ 15 mL +维生素 C 注射液 1 ~ 2 g + 胰岛素 4 ~ 6 U + 5% 葡萄糖注射液 500 mL 静脉点滴，该处方是合理的，不存在所谓的配伍禁忌，但药物溶液需现配现用，用最好在 4 小时内使用。4. 维生素 C 和氯化钾分别有哪些明确的配伍禁忌维生素 C 说明书提示：维生素 C 是烯醇结构，具有较强的还原性，注射液呈酸性，不宜与碱性药物、核黄素、三氯叔丁醇、铜、铁离子（微量）的溶液配伍。具体见表 1。胰岛素和许多药物存在配伍禁忌，因此建议临床使用时最好单独给药。0.9% 氯化钠注射液、5% 或 10% 葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、全胃肠外营养药（pH 为 5.0 ~ 6.0）等均可作为载体溶剂。值得注意的是[6]，亚硫酸盐可导致胰岛素的二硫键断裂，目前临床使用的复方氨基酸（pH 为 5.5 ~ 7）有部分品种加入了焦亚硫酸钠或亚硫酸氢钠作为抗氧化剂，含量一般为 0.015% ~ 0.05%，不可作为胰岛素的载体溶剂使用。你在临床工作还遇到哪些药品配伍后出现问题？
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首发：丁香园呼吸时间
策划：美超
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图：站酷海洛
[1] 蔡静，潘海燕.静脉药物调配中心常见不合理处方分析[J].医药导报,2016,35:158-159.
[2] 林剑群. 维生素 C 与他药的相互作用及配伍禁忌 [J]. 中国药业,1999(07):15.
[3] 宋加荣, 李青. 维生素 C 注射液临床静脉输液常见配伍液含量测定 [J]. 山西职工医学院学报,2018,28(04):26-28.
[4] 彭巧君, 杨益. 正规胰岛素在联合用药中稳定性的观察 [J]. 新疆医科大学学报,2008,31(8):953-954
[5] 侯惠如, 周庆, 黄英, 卢文英, 夏凤城. 氯化钾、维生素 C 及胰岛素浓度对胰岛素吸附的影响 [J]. 中华护理杂志,2000,35(10):600-602.
[6] 李嘉茵, 王向东. 医院静脉用药调配中心普通胰岛素输液配伍禁忌分析 [J]. 中国药业,2017,26(16):93-95