2022-06-15 00:30
如何管理心动过缓和传导异常？赶紧来get这些要点知识
在临床实践中，心动过缓和传导异常患者并不少见，尤其是在老年患者中。该如何进行心动过缓和传导异常患者的管理？在第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，来自中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）的范西真教授结合《2018ACC/AHA/HRS 心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》进行了解答。 心动过缓的原因主要有两大类： 窦房结功能障碍（SND）和房室传导障碍（房室传导阻滞和传导异常）。
1.SND
窦房结和心房冲动形成和传导异常的症候群，包括窦性心动过缓（窦性心率 50次/分）、窦性停搏（停搏＞3.0s）、窦房传导阻滞、慢-快综合征、变时性功能不全；
SND主要与窦房结及其周围心房组织进行性纤维化改变有关，且随年龄增长显著增加。
值得注意的是，单纯心动过缓及窦性停搏不能诊断SND，应个体化分析可能存在的其他情况，如房性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、快慢综合征、变时功能不全等率性房室脱节。
2.房室传导阻滞（AVB）
✎一度AVB：房室1:1传导，PR间期＞200 ms； ✎二度AVB：分为二度Ⅰ型、二度Ⅱ型、2:1AVB和高度AVB（≥3个连续P波未下传）； ✎迷走神经介导的AVB：副交感神经兴奋介导的任何类型的AVB； ✎房室结下传导阻滞：临床或电生理证据支持传导阻滞位于房室结以下。
3. 传导异常
✎非特异性心室内传导延迟（QRS时限＞110ms 但无左束支或右束支传导阻滞心电图表现）； ✎左后分支传导阻滞。
✎心动过缓的临床表现多样。 患者可无症状，轻者可出现疲倦、乏力、头晕、心悸和运动耐量下降； 重者可出现心、脑、肾等重要器官供血不足症状，如晕厥、黑曚、心衰、阿斯综合征，甚至因心脏停搏或继发室颤而死亡。
✎传导异常的临床表现与病变部位相关。单纯右束支或分支传导阻滞患者通常无明显症状，左束支患者因心室不同步或合并潜在心肌病，可表现为心衰。
图1 心动过缓和传导异常评估流程图
对怀疑心动过缓/传导障碍的患者应进行全面的病史采集和体格检查。
1.静息心电图
✎对于疑似心动过缓或传导障碍的患者，推荐行12导联心电图，以记录节律、心率和传导障碍，筛查结构性心脏病或系统性疾病； ✎对于疑似心脏变时功能不全患者，运动负荷试验有助于明确诊断并指导预后； ✎对在运动中出现症状，怀疑与心动过缓或传导障碍相关者，或有2:1房室传导阻滞但阻滞部位未知者，可考虑行运动心电图试验； ✎对心动过缓和传导障碍疑似或确诊患者进行评估时，各种心律监测设备有利于明确患者症状和心律失常的相关性，基于症状发作频率、特点及患者意愿选择不同的心律监测设备。
2.影像学评估
✎对于伴或不伴明显结构性心脏病或冠脉疾病的新发LBBB、二度 II 型AVB、高度AVB患者，推荐行经胸超声心动图； ✎对于非LBBB、 二度II型AVB、高度AVB或三度AVB的心动过缓患者，若怀疑有器质性心脏病，可行经胸心脏超声； ✎对于心动过缓或束支阻滞患者，若怀疑器质性心脏病，其他检查不能明确时，可进一步行经食道超声、CT、MRI或核素等检查； ✎对无症状窦性心动过缓或一度AVB且无器质性心脏疾病临床表现的患者，不推荐常规行心脏影像学检查。
注：心电图上有LBBB显著增加的潜在结构性心脏病和左室收缩功能障碍的可能性。超声心动图通常是结构性心脏病和左室收缩功能障碍最合适的初始筛查方法。
3.实验室检查评估
✎心动过缓患者可根据潜在病因进行相关实验室检查，如甲状腺功能、血钾、血PH、莱姆滴定等； ✎对已明确有心律失常致病基因突变的患者，推荐对其直系亲属进行遗传咨询和相关基因检测； ✎对遗传性传导系统疾病的患者，可考虑对其亲属进行遗传咨询和目标基因检测，以完善家系筛查。
4.睡眠呼吸评估和治疗
✎对于睡眠期间发作心动过缓或传导障碍的患者，推荐筛查是否存在睡眠呼吸暂停综合征； ✎对于睡眠相关心动过缓或传导障碍并记录到阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，推荐治疗睡眠呼吸暂停（如夜间持续性正压通气和减重）； ✎对于已经或计划行永久起搏器治疗的患者，可进行睡眠呼吸暂停综合征的筛查。
注：进行睡眠呼吸暂停治疗不仅可减少心律失常发作，还可使心血管获益。夜间心动过缓患者，应考虑筛查睡眠呼吸暂停。但夜间心动过缓本身不是植入永久起搏的指证。
5.有创评估
✎对间断出现（发作间隔＞30天）疑似心动过缓症状的患者，如果无创评估未能明确诊断，可考虑植入式心电记录仪（ICM）进行长程动态监测； ✎对疑似心动过缓的患者，如果无创评估未能明确诊断，可考虑进行电生理检查，以明确诊断和揭示心动过缓机制。
（1）急诊管理
SND急诊管理主要包括可逆性因素处理、药物治疗和临时起搏。2018 ACC/AHA/HRS指南指出，对症状性SND患者，建议首先评估和治疗可逆性原因，以提高窦性心率。
✎对于症状性SND、且心肌缺血可能性小者，可应用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素，以提高心率，改善症状； ✎对心脏移植后患者，若无自主神经再生证据，则不推荐阿托品治疗窦性心动过缓； ✎对急性脊髓损伤所致症状性心动过缓的患者，可应用氨茶碱或茶碱提高心率，改善症状。
✎对药物治疗效果不佳，持续血流动力学不稳定的SND，可应用临时经静脉起搏提高心率，以改善症状，做为永久起搏器植入前的过渡或至心动过缓恢复； ✎对有严重症状的SND，可考虑临时经皮起搏提高心率，做为临时经静脉起搏和永久起搏器植入前的过渡，或至心动过缓恢复； ✎对无症状或症状轻微的SND患者，不推荐临时经皮或经静脉起搏治疗。
（2）SND的长期管理
✎对于慢性SND，指南同样指出需要先排除可逆因素，再考虑永久起搏； ✎在评估永久起搏器植入适应证时，最重要的是确定症状与心动过缓之间的时间相关性。 ✎在起搏方式选择方面，需考虑房室结传导功能及预期心室起搏比例等因素。
➤慢性SND永久起搏治疗
✎对症状性SND患者，无可逆因素，推荐永久起搏器治疗，以提高心率并改善症状； ✎对接受指南导向药物治疗引起的症状性SND患者，在该药物为必须且无替代治疗方案的情况下，推荐永久起搏器治疗，以提高心率并改善症状； ✎对由快慢综合征导致的症状性心动过缓患者，可进行永久起搏器治疗，以提高心率并减轻低灌注引起的症状； ✎对症状性变时性功能不全的患者，可进行具有频率应答功能的永久起搏器治疗，增加活动时的心率并改善症状； ✎对不适症状或由SND引起的患者，可考虑口服茶碱试验，以提高心率，评估症状改善情况及永久起搏治疗的可能效果。
注：对于SND的永久起搏适应证，没有最小心率或暂停持续时间的规定，确定症状与心动过缓之间明确的时间相关性非常重要。
➤慢性SND起搏方式选择
✎对症状性SND患者，推荐基于心房起搏的永久起搏治疗优于单心室起搏治疗； ✎对症状性SND且房室传导功能正常、无传导障碍证据的患者，推荐双腔起搏或单心房起搏治疗； ✎对于症状性SND且房室传导正常的患者，如果植入双腔起搏器，建议尽量减少心室起搏； ✎对于症状性SND患者，预期心室起搏比例不高或有严重合并症，影响生存期或临床结果，可应用单心室起搏治疗。
2.房室传导阻滞相关性心动过缓
急性AVB管理涉及可逆性因素处理、药物治疗、临时起搏三方面。
（1）可逆性因素处理
✎队员可逆性AVB患者，如莱姆性心肌炎或药物中毒，建议首先进行支持和药物治疗，必要时经静脉临时起搏治疗； ✎对症状性二度或三度AVB患者，因病情需要长期稳定服用β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物，可应用永久起搏治疗，无需观察药物的洗脱或可逆效果； ✎对心脏结节病患者，发生二度I型AVB，高度AVB或三度AVB，可应用永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间1年，可植入ICD，无需观察可逆效果； ✎对症状性二度或三度AVB，合并甲状腺功能异常但没有临床粘液性水肿，可考虑永久起搏治疗，无需观察可逆效果。
（2）药物治疗
✎对症状性二度或三度AVB患者，如果阻滞部位在房室结，可使用阿托品促进房室传导，提高心室率并改善症状； ✎对冠状动脉缺血可能性小的症状性二度或三度AVB患者，可考虑异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素，促进房室传导，提高心室率并改善症状； ✎对急性下壁心梗所致症状性二度或三度AVB，可考虑静脉应用茶碱提高心率，改善症状。
（3）临时起搏治疗
✎对药物治疗效果不佳、症状性二度或三度AVB患者，可应用临时经静脉起搏提高心率，改善症状； ✎对需要延长临时经静脉起搏时间的患者，可考虑应用永久主动螺旋导线代替普通临时起搏导线； ✎对药物治疗效果不佳、症状性二度或三度AVB患者，可考虑临时经皮起搏做为临时经静脉起搏和永久起搏器植入前过渡，或至缓慢性心律失常恢复。
（4）永久起搏治疗
✎推荐无可逆因素的获得性二度I型AVB、高度AVB或三度AVB患者（无论有无症状），进行永久起搏器治疗； ✎推荐于合并传导障碍（出现二度AVB、三度AVB或HV间期≥70ms）的神经肌肉系统性疾病患者（包括肌营养不良或Kearns-Sayre综合征），进行永久起搏治疗；无论有无症状。如有必要且预期生存时间1年，则推荐植入ICD； ✎推荐永久性房颤合并症状性心动过缓的患者进行永久起搏器治疗； ✎对接受指南导向药物治疗引起的症状性AVB患者，在该药物为必须且无替代治疗方案的情况下，推荐永久起搏治疗，以提高心率，改善症状； ✎发生二度I型AVB、高度AVB或三度AVB的浸润性心肌病患者，如心脏结节病或心肌淀粉样变的患者，可应用永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间1年，可考虑植入ICD； ✎对核纤层蛋白A/C基因突变的患者，如LGMD和EDMD，如果出现PR间期 240ms和LBBB，可应用永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间1年，可植入ICD； ✎对显著的一度AVB或二度Ⅰ型AVB患者，如果出现与其明确相关的症状，可应用永久起搏治疗； ✎对神经肌肉性疾病，如Ⅰ型肌营养不良，出现PR间期240ms，QRS 120ms，或束支阻滞，可考虑永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间1年，可考虑植入ICD。
注：非可逆或生理原因引起的获得性二度I型AVB、高度AVB或三度AVB，无论有无症状均建议植入永久起搏器。对于所有其他类型的AVB，在无进行性房室传导异常的情况下，通常仅出现相关症状时才考虑植入永久起搏器。
（5）起搏方式选择
✎对合并SND和AVB的有永久起搏指征的患者，推荐双腔起搏治疗，或优于单心室起搏； ✎对有永久起搏器植入指征的AVB患者，预期心室起搏比例不高或有严重合并症，患者双腔起搏治疗的获益受限，单心室起搏治疗有效； ✎对窦性心律，植入单心室起搏器后出现起搏器综合征的患者，推荐更改为双腔起搏治疗； ✎对有永久起搏指征的AVB患者，如果LVEF 36%且50%，心室起搏比例＞40%，可选择保持心室生理性激动顺序的起搏方式（如再同步化治疗或希氏束起搏），优于传统右心室起搏。
注：LVEF 36%-50%的AVB患者，如有永久起搏指证，预计心室起搏比例 40%，可提供更多生理性心室激动顺序的技术（如心脏同步化治疗、希氏束起搏）在预防心衰方面优于右室起搏。
3.传导异常
对于传导异常，主要评估患者有无心功能障碍、临床症状。
图2 束支阻滞处理流程（房室传导保持1:1）
5.特殊人群管理
✎围手术期等特殊人群心动过缓：对于心脏手术，如搭桥、房颤外科手术、肥厚型心肌病 室间隔酒精或外科部分切除术患者，术后出现心动过缓、需要临时起搏治疗的推荐术中常规植入心外膜导线； ✎对于TAVR术后延迟最为常见，新发AVB达10%，新发LBBB达19%-55%，术后密切监测； ✎对于急性心梗合并心动过缓的患者，若药物治疗无效，建议植入临时起搏器，但是否植入永久起搏器需等待一段时间后再次进行评估。
1. SND常与年龄依赖的进行性窦房结阻滞和周围心房心肌纤维化导致窦房结和心房冲动形成和传导异常相关，并因此导致各种心动过缓或暂停相关综合征。 2.睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓相对常见，治疗睡眠呼吸暂停不仅能降低心律失常频率，还可带来心血管获益。对于存在夜间心动过缓的患者，应考虑筛查睡眠呼吸暂停。夜间心动过缓本身并非永久起搏指征。 3.心电图上有LBBB显著增加了潜在结构性心脏病和左心室收缩功能障碍的可能性。超声心动图是结构性心脏病，包括左室收缩功能障碍最合适的初始筛查方法。 4.对于SND，没有建议行永久性起搏的最小心率或停搏时间。在决定是否需要永久性起搏之前，确定症状与心动过缓之间的相关性非常重要。 5.对于获得性二度II型AVB、高度AVB或三度AVB且无可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。对于其他所有类型的AVB，在无进行性房室传导异常相关疾病的情况下，通常仅在出现AVB相关症状时才应考虑植入永久起搏器。 6. LVEF 36%-50%的AVB患者，如果有永久起搏指征同时预计超过40%的时间需要心室起搏，则生理性心室起搏（如心脏再同步化治疗、希氏束起搏）在防止心衰方面优于右心室起搏； 7. TAVR术后传导系统异常很常见，术后应密切监测。 8.由于新的起搏技术（如希氏束起搏、经导管无线起搏系统）已用于临床，我们需要进一步研究来确定从这些技术中获益最大的患者群体。