全国首个！医保版医院排行出炉，这10家医院上榜
6 月 9 日，广东省医疗保障局发布了《广东省定点三级医疗机构医保医药服务评价报告（2021 年）》（下文简称为报告），这也是全国首份由医保管理部门做出的定点三级医疗机构医保医药服务评价报告。这份报告对广东全省137 家三级医保定点综合医疗机构和45家三级医保定点中医医疗机构的医保医药服务进行评价排名，其中，中山大学附属第一医院、广东省人民医院、南方医科大学南方医院、中山大学孙逸仙纪念医院、南方医科大学珠江医院位列总分前 5 名。这个医院排行榜里的新面孔是什么情况？排行的依据在哪里？为什么医保局要出手设计排行榜？对医生会造成什么影响？根据广东省医保局官网公开的信息，这份报告由广东省医保局和广东省医学科学院共同制定，包括 5 个一级指标， 13 个二级指标和 50 个三级指标。具体信息来源，包括大家熟悉的「查病历」，共采集病案首页 1561 万份；「查报表」，采集医保部门和医疗机构报表 364 份；以及医患双方对医疗机构医保服务的调查，共向医务人员发放调查问卷 12.1 万份，向门诊患者发放调查问卷 11.7 万份，向住院患者发放调查问卷 7.3 万份。数据收集完毕后，广东省医保局和广东省医学科学院先后组织医保、医务等领域 20 余位专家开展 4 轮专业质控。值得注意的是，除了总分排行之外，这份报告也按照不同的维度排名了「分榜」，包括政策规范、医保质量、医药服务、医保运营、持续发展、CMI、医保能力指数。可能许多医生看到医保这个词，第一反应都是临床工作的「掣肘」，但各位必须要承认的是，基本医保为全民支付了三分之二的医疗费的同时，确实为全体社会成员带去了就医保障，缓解了「看病贵」，释放了居民由于经济负担长期压抑的就医需求，也换来了整个医疗行业长达十余年的增长。2009 年新医改启动时，当年全国卫生技术人员 778 万人，至 2020 年全国卫生技术人员已增至1347.5万人，增长73%；2010 年全国医疗卫生机构总诊疗量 58.3761 亿人次，2020 年全国医疗卫生机构总诊疗量 87.19 亿人次，增长 49%。这样的医保投入既为医疗行业带来了更多的患者，也促进了医疗机构的发展壮大。可以说，不少人的工作岗位都与基本医保的投入增加密不可分。截至 2021 年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数 136297 万人，覆盖了全国 95% 以上的人口。2020 年，全国医疗机构医疗业务收入 35713.5 亿元，同年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出 20046 亿元。
基本医保为全国居民支付了 56% 的医疗费，是中国第一大医疗服务「买家」。作为全国医疗机构最大的「大客户」，基本医保无异于超级 VIP。
信息不对称让经治医生在病人面前拥有绝对权威，在同行评议及主管部门考核面前也拥有较高的话语权。这就导致诊疗活动缺少可靠的衡量手段，存在医方道德风险滋生的空间，甚至一些医疗机构的经济考核任务在激励道德风险问题。
作为「最大客户」，医保局在医院面前绝对强势，有能力也有必要制定一个考察医院医保资金使用的绩效评价体系，尽可能「用好」医保基金。在各方对医保这块「唐僧肉」旷日持久的较量中，平均费用、药占比、基药比、AA率、BB率、CC率等一系列考核指标应运而生，相对更加科学的评判机制也在此过程中逐渐建立。以这份报告为例，针对「小病大治」和应付「医保限额」这类初级医保控费手段的「低标准入院、挂床住院、分解住院」，当前的医保控费体系已经展开防范。大家已经烂熟的指标 CMI，如今贯穿了各种医院评价体系，也就是所谓的「什么级别的医院做什么难度的事情」，减少「基层三甲医院、省级县医院」扩张无度同时跟基层医院抢包皮环切术、阑尾手术的行为加剧不必要的医保资金消耗。除了费用，也关注患者的获得感，比如支撑医保患者的就医便利的各种软硬件措施，包括诊间审核、一窗口办理、移动支付，电子病历，也在考核范围。就医人员的实际报销比例，医保目录药品在医院的药品使用中占比也是重要的考核指标。跟医生们有关的主要是医院 HIS 系统新加的功能好使不好使，信息科能不能包教包会，出了问题打哪个电话能解决。不过，笔者询问了本次上榜的某医院一位主任医师，是否填写了针对医务人员的满意度调查问卷，对方表示没有印象。最后，这个新的医院评价体系，将如何影响医院和医生呢？广东省医保局的回答言简意赅：「我们正探索建立评价结果与医保支付、飞行检查等挂钩，提高医疗机构参与评价的积极性。」医保基金支付给医疗机构时，按照医疗机构级别设定相应的权重系数，一般来说，医疗机构级别越高权重系数越高，综合能力越强权重系数越高，医院获得医保收入相应越多，可能考虑给排名靠前的医疗机构适当调高权重系数。以往的很多医院排行榜，往往是自上而下影响医院。院长和科主任首先激动，然后针对排行榜的考核内容做出下一阶段的工作安排。缺论文的凑论文，缺业务量的凑业务量。这一次，医院买账不买账，最终如何把压力或运力传导到医生身上，也要看影响对象的决心了。比如某些「前浪」今天让医保局罚了天文数字、停用医保半年，明天就在医院的首肯下带着门诊病人跑到合作医院继续行医，这样的套路也屡见不鲜。本文作者邓铂鋆，医疗机构财务工作者，擅长财经视角解读医疗现状。