基于中医传承辅助平台探讨
国医大师李士懋治疗高血压组方规律
赵璐，张明泉＊＊，邬雨洁，陈沙沙，王越，刘宇
（河北中医学院基础医学院石家庄050200）
摘要：目的对国医大师李士懋教授辨证治疗高血压医案进行数据挖掘，总结其临床经验与学术思想。方法收集李士懋教授1976年10月至2011年3月门诊治疗高血压患者医案记录，选取其中经典医案170例作为研究对象，建立数据库，运用中医传承辅助平台对数据库进行频次统计分析，基于关联规则法分析处方高频次药物组合，应用复杂熵聚类的方法分析药物核心组合，并依据熵层次聚类预测新处方，深入挖掘李士懋教授治疗高血压的用药规律。结果分析纳入的170例病案得出171味中药，蜈蚣、全蝎、半夏、僵蚕、天麻等使用频次最高，所用中药性味多为温寒，主要归肝、脾、肺三经。通过关联规则分析，得到17个常用药物组合；基于熵聚类方法规律分析得到4个潜在新方。结论国医大师李士懋教授认为高血压病无论寒热虚实，血管痉挛是主因，治疗上以治“痉”为主，故多用虫类药息风止痉，此为治标；再依据寒热虚实配伍其他药物，此为治本。标本兼治，使很多高血压患者告别了终身服药。关键词：国医大师；高血压数据挖掘；中医传承辅助平台doi:10.11842/wst.20210425002 中图分类号:R249 文献标识码:A
高血压是由于体内循环动脉压持续上升、同步心排量和血液量增加、周围小动脉阻力增加造成的一种临床常见心血管疾病，但具体原因尚不明确，大量的研究结果表明，其与家族遗传、长期精神紧张、酗酒、吸烟等有密切关系[1-3]。近年来人们生活水平日益提升，但快节奏的生活方式影响着人们的身体健康，高血压患病率逐年递增，据第四次全国高血压抽样调查结果显示，我国成人高血压患病率为23.2%，这与第二次全国高血压患病率调查相比，患病率增加了一倍[4]。尽管在医疗水平发达的今天，高血压患者的治愈率和控制率仍不理想[5]，且长期服用西药对肝肾功能有一定的副作用，而中医药作为祖国的传统医学，对于高血压的治疗有其独特的优势，受到越来越多患者的青睐。关于高血压，历代医家实证多从肝阳、肝热、痰热立论，虚症多从阳虚、阴虚、阴阳两虚等立论。国医大师李士懋教授对该病的诊治有着自己独到的见解，他治疗的患者可以达到停用西药、血压正常的效果[6]。李教授认为高血压病无论虚实，血管痉挛是主因，故在临床中常用虫类药息风通络解痉[7]，再根据不同症状而加其它药物配伍[8]。本研究运用中医传承辅助平台，收集临床有效医案，深入挖掘国医大师李士懋辨证高血压的处方用药规律，期借此为中医治疗高血压和新药开发提供理论基础。本研究病案来源于李士懋教授1976年10月至2011年3月门诊治疗高血压患者医案记录，建立李士懋教授治疗高血压验案数据库。
测量同一患者未服降压药情况下的非同日三次血压，若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg则诊断为高血压；若收缩压≥140mmHg但舒张压＜90mmHg，则为单纯性收缩期高血压[9]。依据1.2所述诊断标准筛选临床中高血压患者，年龄、性别不作为筛选标准；患者基本资料和医生处方记录完整，就诊次数大于等于两次，复诊间隔小于等于一个月[10]；确有疗效，治愈或减轻；中药剂型为汤剂。诊断依据不明确；药物剂量和药方剂数不明确；医案资料记载不完善，缺乏病人基础信息或舌、脉、方药及剂量者；治疗效果没有明显改善者。应用中医传承辅助平台（V2.5）软件进行数据挖掘研究。参考普通高等教育“十三五”国家级规划教材《中药学》[11]，对原始数据进行清洗，将重要名称进行统一规范，如“元参”改为“玄参”；除去炮制法如：“炒枣仁”更换为“酸枣仁”；除去产地，如“川厚朴”更换为“厚朴”等。将符合1.3纳入标准的病案由双人录入中医传承辅助平台，为保证严谨性，录入后相互校对一遍。通过“统计报表系统”对纳入数据进行频次统计分析，如四气、五味和归经；通过“数据分析系统”进行关联规则分析和熵聚类分析。符合纳入标准的病案共170例，包括中药171味，共计2216味次。蜈蚣在171味中药中使用频次最高，其次是全蝎、半夏、僵蚕等，将频次排名前50的中药进行展示（表1）。
药物四气分析得出频次最高为温性药，其次为寒性药（图1）。
五味分析得出辛味药使用频次最高，甘味药位居第二（图2）。
归肝经的药物使用频次最高，其次为归脾经的药物（图3）。
设置“支持度个数”为35，“置信度”为0.95，获取常用药物组合17组，出现频数最高的是全蝎、蜈蚣（表2）；
点击“规则分析”获取11条药物组合关联规则（表3）；
熵理论可以定量、定性挖掘药物之间的相关性，常用于挖掘处理具有混合型、离散型和连续型等特点的中医药数据，也可用于名医经验的核心组合及其用药规律的挖掘[12]。依据临床经验，设置“相关度”为8，“惩罚度”为2。通过无监督的熵层次聚类算法提取出核心组合8个（表4）。
演化出如表5所示的4个符合李士懋教授学术体系的治疗高血压潜在新方组合。新方组合网络见图5。
查阅古籍，中医并无高血压一词，但综合大量临床症状，可知高血压的主症为眩晕、头晕、头痛。《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”高血压也分虚实两类。若眩晕的原因是由于阳气虚或肾精亏不能上达于头充养所引起，此为虚证；若眩晕是由风寒外客、湿热内蕴、火热上灼、气机逆乱、瘀血阻遏、痰饮上泛、肝阳化风、肝火上冲等所引发，此为实证。治当散寒、化湿、清热、降逆、活血、蠲饮、平肝潜阳诸法。为探究李老治疗高血压组方规律，展开讨论。从用药频次统计分析（表1）来看，李老治疗高血压多用息风止痉药、发散风寒药和清热化痰药。李老认为高血压是由“脉痉”所致，“脉痉”是一个新的病理概念。脉乃血脉，血以充盈，气以鼓荡，周行全身，环流不休，如环无端。脉当和缓通畅，气血方能调达。正常之脉，当从容和缓。若脉沉拘滞紧涩，便为脉痉，仿佛脉象呈一种痉挛收引凝敛之象。造成脉痉的原因，可因正虚而痉，包括阴阳气血的虚衰，此种脉痉，当沉取无力，治以扶正为主，李老常用白芍、当归等补血，黄芪、党参等补气。邪实而致脉痉者，可为六淫阻隔而致痉，当以散邪为主，如寒痹者，常用桂枝、麻黄发汗；湿阻者，用羌活、独活、防风化湿；火热郁闭者，用连翘、姜黄、僵蚕等展布气机，透邪外达。七情所致脉痉者，可用枳实、陈皮等调畅气机，令其条达。若内生五邪引起脉痉者，或用牛膝、红花、川芎活血，或用半夏、胆南星、瓜蒌、竹茹涤痰，或用白术、茯苓、泽泻化湿，或用细辛、附子、干姜、肉桂温阳，因证施治，祛其壅塞，脉痉自解。脉痉解，气血自可畅达，何患高血压病症不平。此外，虫类药有很好的息风通络止痉功效，故蜈蚣、全蝎、僵蚕位列频数第1、2、4，可见其地位之重要。从用药频次来看，桂枝、附子、麻黄等频率较高，在赤芍、黄芩、牡丹皮等苦寒药之上，可见李老更注重寒证出现的情况，分析这可能与北方天气寒冷有关，据调查研究结果显示，北方高血压患病率明显高于南方[10]，由寒邪导致的高血压，李老常用汗法加虫类药治疗，这也是这两类药频次高的原因。在对药物四气进行分析（图1）之后，发现温性和寒性药物使用频率最高，分别占37.03%和30.99%。高血压病头晕头痛原因甚多，郁火乃其一也。所以李老认为，清透郁火为治疗高血压的一项重要法则。郁火可由于寒温交错形成，外受寒邪，内有火郁而不得外散，形成了火郁之象，这时调其寒热，当寒温并用[13]。一来可以调和阴阳，二来可以制约药物的偏性，起到反佐的作用，三来可以去性取用，发挥方剂的最大效能，从而更好地达到治疗的目的。叶天士言“入营犹可透热转气”，营分证，其热邪虽已入营，但只伤及营阴，尚未伤及肝血肾精，正气抗邪，仍有祛邪外出之势。“透热转气”与李老提倡的“汗法”有相通之处，李老在透邪时喜用麻黄等温性药来发挥透散作用，再配合栀子、豆豉等清里热，清透并举。如用防风通圣散配合辅汗三法治疗火郁型高血压，防风通圣散为解表、清热、攻下三者并用之方，方中麻黄、防风、荆芥、薄荷，皆辛散之品，以逐表邪；大黄、芒硝、石膏、黄芩、栀子、滑石为苦寒之品，清泄三焦实热；川芎、当归、芍药养血活血、白术燥湿、甘草调和诸药，全方寒温并用，共奏散寒清热、息风解痉之功[14]。李老用此方加辅汗三法治疗高血压，患者在停用降压药情况下，血压并未反弹，反略降低。由图2可知，李士懋教授重用辛味药和甘味药治疗高血压。辛能行能散，与李老师汗法思想相符合。甘性药缓急和中，可以对辛味药起到佐制作用，防止发汗过猛损伤正气，如寒痉汤中既有麻、辛、附等辛味药，又有甘草、大枣甘味药顾护胃气，调和诸药，在给邪以出路的同时，补虚扶正，体现了李老配伍用药的学术思想。通过对药物归经分析得出，李老师治疗高血压用药，多归属于肝、脾、肺经。李老师认为高血压与肝、脾、肺关系密切。肝的生理特性为主升主动，病理上肝阳易亢，现代社会物质生活水平显著提高，人们不用再为温饱问题发愁，但工作竞争日趋激烈，晋升加薪越来越难，工作时间越来越长，压力堆积易出现愤怒的情绪。怒则伤肝，肝主升发，肝火上冲导致血压升高，此外，肝阴虚相火郁而上干，或肝血虚头失所养，皆可致晕眩[15]。高血压与脾胃也有密切关系。随着快餐行业的蓬勃发展，为了节省时间越来越多的人选择更加方便快捷的用餐方式，但忽略了快餐多油腻，嗜食肥甘厚味，饱食劳倦，损伤后天之本，而脾主运化，运化失司，导致水谷精微不能化生，停积而生痰，痰阻中焦，气机运转不畅，升清降浊的功能减退，导致头昏头痛的产生。李老所用药物归经统计结果显示，肺经仅次于肝经和脾经，但并不是因肺经病变引发的高血压。分析病案中归属于肺经的药物，发现有清肺热的僵蚕、蝉蜕、连翘、栀子等，也有温肺宣肺的桂枝、麻黄、细辛等，还有化痰的半夏、陈皮、胆南星等，益肺气的黄芪等，其中透散肺热的药物占很大比重，体现了李老师对于高血压“火郁发之”的思想，通过汗法来引邪外出。另外，这与肺本身的位置和脏腑功能有关系，肺与肝相互制约，相互为用，在调畅气机方面起了重要作用，通过益肺气和宣发肺气，可使邪气发越于外。将化痰药引入肺经，把肺和脾联系在一起，在水饮代谢和痰饮代谢中发挥了关键的作用。
从关联规则分析结果（表3）来看，全蝎—蜈蚣、陈皮—半夏、龙骨—牡蛎、白术—茯苓等药对常搭配出现。李士懋教授将运输人血液的血管比作运输自来水的水管管道，前者比后者更高级，因为它具有弹性。血管的弹性一来保证了其具有一定的压力，得以使血液在全身运输并灌注体内的器官，二来这种弹性可以避免血管内压力过大引起血压过度升高。因此，要想将血压维持在安全的范围内，就必须保持血管的弹性。全蝎、蜈蚣等虫类药善于息风通络止痉，有效地保证了血管的弹性。李士懋教授在临床中依据经验指出，用虫类药治高血压，用量要大，才能起到息风解痉之功效，一般使用20~60条。《医学衷中参西录》云：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”；“其性尤善搜风”。现代药理研究表明虫类药能显著改善异常的血液流变性，可消除血络瘀滞痰浊。李士懋教授认为脉痉之气血不能畅达，亦可化风。“诸风掉眩，皆属于肝。”当肝阳上亢时，常用龙骨—牡蛎搭配以潜肝、镇肝。“无痰不作眩”，高血压眩晕的症状与痰有关，脾为生痰之源，李教授认为祛痰要以健脾为先，故常用陈皮祛痰的同时，搭配半夏降逆止呕，白术、茯苓健脾和胃，配伍使用起到标本兼治的作用[16]，从根源上祛除水饮、痰饮。基于熵聚类方法分析得到4个新方（表5）。方1与方2均有清透郁热之功，可用于治疗火郁型高血压。方1适用于温病初起、病邪在表的火郁型高血压患者，“上焦如羽，非轻不举”，蝉蜕甘寒清热，质轻上浮，配伍防风、连翘宣散表邪；葛根升清阳，姜黄行气血，可助其它三味药外达热邪[17]。方2偏向于治疗病邪初入里的火郁型高血压患者，连翘清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达；栀子入心经，清热凉血，宣畅气机；薄荷宣散力强，具有一定发汗之效；桑叶质轻，轻清疏散，常与连翘、薄荷配伍。大黄取其降泄之性，使郁热下趋外出。若火郁严重，脉躁数，建议使用李教授的新加升降散，该方与方1、方2相比，方中僵蚕升清散火之力更强，还具有息风解痉之功；豆豉可增强栀子清透郁热之力，故该方透邪外达之力更强。在临床中可根据患者实际情况，灵活辨证、精简用药。方3是李士懋教授治疗寒凝型高血压常用方五积散的一个减方，当寒邪初客脾胃，病症较轻者，不需用五积散，用方3即可，方中川芎行气活血、苍术燥湿、厚朴行气、当归调血、白芷宣散，羌活相当于麻黄之力，上以透散，故此方已有五积散中温寒祛湿之大法。但对于寒邪客于脾胃较重的高血压患者，不可缺少麻黄、干姜、桂枝等温通之药，还应使用五积散治疗。方4是从李教授的脏腑理论来论治，石决明镇肝，龙胆泻肝，夏枯草清肝，牛膝、乳香可引肝中之血下行，全方围绕肝来治疗，体现了李教授从肝论治高血压的学术思想。我们发现预测出的4个新方符合李教授的用药思路，说明本研究数据挖掘得出结论有一定可靠性。本研究运用中医传承辅助平台，对国医大师李士懋教授治疗高血压的处方用药规律进行了较为客观的挖掘，以提升本病在中医临床中的应用，减轻患者负担与痛苦，为传承李士懋教授治疗高血压的学术思想与临床经验提供参考。参考文献：
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