一文了解：难治性腹水及其管理方法

导读

腹水是肝硬化最常见的并发症之一，50%-60%的肝硬化患者会在确诊后10年内出现腹水。首次出现腹水后，10%的患者会发展为难治性腹水。难治性腹水与65%的2年死亡率、较差的生活质量以及自发性细菌性腹膜炎（SBP）和肝肾综合征（HRS）的风险增加相关。因此，任何难治性腹水患者均应考虑进行肝移植（LT）。但由于LT等待周期太长，必须考虑其他的治疗方案，治疗重点是改善患者的生活质量和营养状况。

腹水经治疗后不能消退或药物治疗不能预防腹水早期复发，即被称为难治性腹水。难治性腹水包括以下2种不同的情况：

➤利尿剂抵抗性腹水：限制钠的摄入和应用最大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg和呋塞米160mg）治疗无效的腹水。

➤利尿剂难治性腹水：患者不能接受利尿剂治疗，因为利尿剂导致的并发症妨碍了有效剂量的使用。

腹水是门脉高压和肝功能不全共同作用的结果。腹水一般在门脉压力梯度超过10 mmHg时发生。肝硬化时，门脉压力首先升高，因为肝血管床水平对门脉血流的阻力增加。阻力增加是由于肝脏结构改变，以及血管扩张减少和血管收缩增加，导致肝内血管张力增加。

继发性门体侧支形成，内脏血管扩张导致血流量增加。血管扩张导致全身血管阻力降低，有效动脉血容量不足。心输出量的增加、交感神经系统、抗利尿系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活旨在纠正有效血容量不足，但可导致肾血管收缩和水钠潴留。

肝功能不全引起的低白蛋白血症是胶体渗透压降低、导致液体渗漏至间质区的原因。

晚期肝硬化是一种炎症状态，促炎细胞因子水平较高，可增加动脉一氧化氮的生成，加剧内脏血管扩张，继而导致有效动脉充盈不足。有效容积减少易发展为难治性腹水。肠道微生态失调和肠道通透性增加后的细菌移位是常见的，并有助于促炎细胞因子的释放。

难治性腹水最重要的治疗之一是治疗潜在的肝病（戒酒、抗病毒治疗等），这可导致腹水消退。在比较经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和重复穿刺抽液术的随机研究中，高达20%的患者不需要进一步再行大容量穿刺抽液术，这可能是因为病因得到了控制，门脉高压和/或肝功能得到了改善。

患有难治性腹水的患者通常会停用利尿剂。欧洲指南建议，在利尿剂治疗期间，如果每天尿钠低于30 mmol，则建议停止使用利尿剂。

应密切监测血压和肾功能，对于器官灌注减少或低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压65 mmHg，急性肾损伤，SBP）患者应考虑停用或不使用β受体阻滞剂。

大容量穿刺抽液术加白蛋白输注（LVP+A）是张力性腹水的标准和一线治疗方法。此种方法可迅速缓解腹胀、减轻疼痛和不适，可在门诊进行。然而，腹水复发是常态，因为这只是一种局部治疗，对参与腹水形成的任何机制均无有益作用。

TIPS是肝脏内连接门静脉主支与肝大静脉的侧-侧门腔静脉分流术。它通过降低门静脉压力、暂时增加有效动脉血容量，同时减压门静脉系统和肝脏微循环的压力，减少淋巴液的形成，从而减少腹水形成。TIPS植入后血浆肾素活性、血浆醛固酮和去甲肾上腺素浓度降低，可改善肾灌注。

自动低流量腹水泵（alfapump系统）由皮下植入式可充电装置组成，它将腹水从腹膜腔转移到膀胱，可经此每天缓慢而持续地排出腹水。每天要清除的腹水量可以调整。但自动低流量腹水泵与激活血管收缩系统导致的肾功能损害有关。

患者在诊断为难治性腹水后应立即进行LT评估，因为LT是治疗潜在肝病和改善长期预后的唯一途径。对于MELD评分高或Child-Pugh评分高的患者，以及既往有复发或慢性肝性脑病的患者，LT是唯一的治疗选择。在等待治疗期间，应使用TIPS或alfapump系统。

白蛋白输注：白蛋白可以作为血浆扩张剂发挥作用，也可以作为一种有效的清除剂、抗炎和抗氧化分子来保持体内平衡。

血管加压药：血管收缩剂在降低穿刺术后循环功能障碍（PPCD）发病率方面已有研究，但数据存在争议。

加压素受体拮抗剂：Vaptans是一种选择性口服加压素v2受体拮抗剂，用于治疗等容量性或低容量性低钠血症。

重度难治性腹水具有预后不良的特点，必须首先考虑进行LT，如果存在禁忌症或者LT的等待时间超过6个月，则应考虑对符合条件的患者进行TIPS。当TIPS不可行时，可考虑使用alfapump或LVP+A对风险获益平衡和生活质量的影响。不论选择何种治疗方案，仔细筛选患者对于避免进一步的代偿失调和每种疗法的并发症至关重要。

医脉通编译自：Larrue H, Vinel JP, Bureau C. Management of Severe and Refractory Ascites[J]. Clin Liver Dis. 2021 May;25(2):431-440.