抗抑郁药治疗双相抑郁：我们在「纠结」什么？|专家视角
医脉通导读
平均来看，抗抑郁药对双相抑郁患者既没有什么确切的帮助，也没有那么大的危害；对于大部分双相抑郁患者而言，抗抑郁药缺乏真实疗效（而不是诱发心境不稳或转躁）似乎才是最大的问题，使用抗抑郁药很可能只是浪费时间。
双相 II 型（相对于 I 型而言）、没有快速循环、纯抑郁（相对于伴混合特征而言）、既往无酒药使用障碍史，以及存在其他某些特征的双相抑郁患者似乎更适合使用抗抑郁药。
抗抑郁药究竟能否用于治疗双相障碍，何时使用，如何使用，长期以来一直存在很大的争议，并经常成为精神科学术会议中的辩题。
向前追溯，上述争议始于上世纪七八十年代，且针对的主要是三环类抗抑郁药。
当时，临床中观察到了一种现象：使用抗抑郁药后，一些双相障碍抑郁发作（以下简称「双相抑郁」）患者的躁狂发作较预期来得更快，或随后的心境事件发作更加频繁。上述状况被视为一种医源性现象，但问题在于确定其性质——「明确」由抗抑郁药所致，或者只是双相障碍自然病程的一部分。
著名的STEP-BD研究显示，相比于未联用抗抑郁药，在心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药既没有带来短期获益，也没有导致心境不稳，意即无法区分转躁的原因。至于传言所说的抗抑郁药在长期内可能加快躁狂复发，其数据主要来自丙米嗪等老药，几乎没有研究探讨使用新型抗抑郁药时的纵向病程。
迄今为止，讨论双相抑郁患者转躁风险的规模最大（51项研究，超过10,000名患者）的meta分析显示，仅考虑随机对照研究时，患者使用抗抑郁药期间出现转躁的风险约为12%。这一数字与STEP-BD研究中观察到的、仅使用心境稳定剂时的10.7%差异不大。Sidor等发现，抗抑郁药相关心境转躁的伤害需治数（NNH）达200；另一方面，抗抑郁药的疗效却被低估，治疗需治数（NNT）为29。
表1 支持及反对使用抗抑郁药治疗双相抑郁的观点一览（点击图片后可放大，Goldberg JF, et al. 2021）
本文作者基于现有证据认为：平均来看，抗抑郁药对双相抑郁患者既没有什么确切的帮助，也没有那么大的危害；对于大部分双相抑郁患者而言，使用抗抑郁药很可能只是浪费时间。
然而，无论短期或是长期内，临床医生还是倾向于使用抗抑郁药治疗双相抑郁，且优先级经常高于FDA批准的治疗手段（如，奥氟合剂、喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪）。上述做法与循证医学存在冲突。
更深一步，单凭一个双相障碍诊断并不足以决定是否使用抗抑郁药。这就类似于诊断癌症、上呼吸道感染、头痛之后，医生需要了解更多信息，才能选择恰当的抗癌药、抗生素、止痛药。明确双相患者的亚型有助于决定是否使用抗抑郁药。
例如，双相 II 型（相对于 I 型而言）、非快速循环、纯抑郁（相对于伴混合特征而言）、既往无酒药使用障碍史，以及存在其他某些特征的双相抑郁患者似乎更适合使用抗抑郁药。
至于长期使用，那些最开始使用抗抑郁药疗效非常好（而非疗效一般或无效）的患者或许相对适合。
或许，这场辩论最严肃的核心信息是一种挫败感——很多医生希望得到有关「双相抑郁到底怎么治」的明确而简单的指导，但这种指导目前是不存在的。眼下我们需要认识到：
▶缺乏真实疗效（而不是诱发心境不稳）似乎是使用抗抑郁药治疗双相障碍所面临的最大挑战；
▶由于缺乏大规模、可复制的实证研究（尤其是针对新药），抗抑郁药作为一类药物治疗双相抑郁是有益、有害还是无功无过，很难简单地概括。
就目前而言，无论使用单胺类抗抑郁药，FDA批准的四种治疗手段之一，还是某些更新的治疗手段（如普拉克索），均需要视患者的具体情况而定，如患者既往对特定药物治疗的反应。患者当前存在躁狂或轻躁狂症状时，使用抗抑郁药似乎不合适；一旦发现抗抑郁药缺乏疗效，也应减停。最重要的或许还是系统而认真地监测患者的症状，包括识别所有双相抑郁患者的躁狂症状（而非默认抑郁患者没有躁狂症状），并根据症状的变化灵活应变。
文献索引：Goldberg JF, Nierenberg AA, Iosifescu DV. Wrestling With Antidepressant Use in Bipolar Disorder: The Ongoing Debate. J Clin Psychiatry. 2021 Jan 19;82(1):19ac13181. doi: 10.4088/JCP.19ac13181. PMID: 33471445.
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