ADA/EASD最新共识草案推荐全新药物路径！SGLT2i获益满足不同目标人群
编者按
近日，在第82届美国糖尿病协会科学会议上，2022版《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（草案）》（以下简称“新共识草案”）重磅发布[1]。基于近年来降糖药物新进展，新共识草案推荐全新“药物推荐路径图”，针对不同2型糖尿病（T2DM）患者提出不同治疗目标及降糖方案。其中，SGLT2抑制剂（SGLT2i）因可带来降糖、减重以及心肾全面获益，被新共识草案推荐优先用于T2DM治疗。下面就来具体看看，SGLT2i是如何满足不同治疗目标的。
一、药物推荐路径图总览：基于患者疾病特征，推荐两种不同治疗目标及用药路径选择
治疗目标二：T2DM合并心肾高风险人群，以“降低心肾不良事件风险”为目标。
新共识草案针对T2DM患者不同疾病特征的二分法推荐简单清晰、目标明确，为临床医生简便高效地制定个体化降糖方案提供了重要指导。从路径图中可见，无论针对哪种治疗目标，SGLT2i均是重要治疗选择。下面就以美国FDA批准的首个SGLT2i类药物卡格列净为例，来看看其在不同治疗目标下的全面获益。
二、以“降低/维持血糖和体重”为目标：卡格列净降糖减重，改善代谢
对于以“降低/维持血糖和体重”为治疗目标的患者，糖尿病管理应以积极控糖为主，对于合并超重/肥胖的T2DM患者还应关注体重管理，并将减重与控糖置于同等重要的位置。
为实现控糖目标，新共识草案推荐可以考虑优先使用传统经典降糖药二甲双胍或与其他药物联合治疗的方式，指出SGLT2i类药物降糖效果为“中至高效”[1]。卡格列净具有独特的“减入促排”机制，抑制肾脏SGLT2的同时抑制部分肠道SGLT1，增加尿糖排泄的同时减少肠道糖吸收，对肾小管SGLT2的最大抑制率接近100%，强效排糖每天达100 g。研究证实，卡格列净的强效排糖可全面改善餐后血糖（降幅2.7~3.6 mmol/L）及HbA1c水平（降幅0.91%~1.16%），有助于血糖达标[2,3]。
新共识草案首次将体重管理列为T2DM管理的目标之一，体重管理与血糖管理、应用具有心肾保护作用的降糖药、心血管风险因素管理共同组成T2DM的综合管理策略。为实现减重目标，新共识草案推荐优选兼具降低体重作用的降糖药，指出SGLT2i减重效果为“中等”[1]。卡格列净降低体重获益明显，一项美国真实世界研究显示，卡格列净治疗9个月比GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）减重更持久，且更快实现减重5%体重的目标[4]。
鉴于明确的降糖减重获益，ADA指南自2015年起对HbA1c不达标及有减重需求的患者推荐使用SGLT2i，并一直延续推荐至今。ADA/EASD新共识草案与之相一致，对于以控糖减重为主要治疗目标的T2DM患者，推荐SGLT2i为合理的药物选择。
三、以“降低心肾不良事件风险”为目标：卡格列净具有全面的心血管/肾脏获益
临床上，T2DM合并心肾高风险的患者很常见。对于这类人群，应以降低心肾不良事件风险为治疗目标，新共识草案推荐优选有明确心肾保护作用的降糖药，如SGLT2i和GLP-1RA[1]。
对于已确诊ASCVD患者，新共识草案推荐应用有心血管获益证据的SGLT2i（如卡格列净），来降低主要心血管不良事件（MACE）、心衰并改善肾脏结局。对于未确诊ASCVD但伴多种心血管风险因素（包括年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿）的人群，新共识草案推荐使用有获益证据的SGLT2i（如卡格列净），来降低MACE、心衰和改善肾脏结局[1]。
心血管结局研究——CANVAS研究证实，卡格列净可带来心血管硬终点获益，显著降低MACE风险14%。不同SGLT2i药物的MACE获益各有不同，卡格列净是目前唯一在心血管疾病一级和二级预防人群中3P-MACE获益的SGLT2i[5-8]。
对于合并心衰的人群，新共识草案推荐应使用SGLT2i，因其能改善心衰和肾脏预后[1]。实际上，SGLT2i因具有明确的心衰获益证据，已被2021 ESC心衰指南和2022 ACC心衰指南推荐为射血分数降低的心衰（HFrEF）“新四联”疗法的必要组分之一，成为心衰的基石药物。
CANVAS研究显示，卡格列净降低T2DM合并心衰人群心衰住院或心血管死亡风险39%，降低心衰住院风险49%[9]。卡格列净CHIEF-HF研究是世界首项完全远程的“虚拟”临床试验，结果证实无论射血分数如何（HFrEF或HFpEF）、有无糖尿病，卡格列净均可改善心衰症状，为SGLT2i心衰获益实现了从终点事件到生活状态的全覆盖[10]。
对于合并慢性肾脏疾病（CKD）的人群（eGFR≥20 ml /min /1.73 m2），新共识草案推荐应使用有获益证据的SGLT2i，以减少MACE、心衰和肾脏结局的风险[1]。卡格列净是首个在T2DM合并CKD人群中有肾脏硬终点获益的降糖药。肾脏结局研究——CREDENCE研究证实，卡格列净显著降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%，并可显著降低白蛋白尿、延缓eGFR进展等[11]。
四、结语
随着ADA/EASD最新共识草案的发布，全新的降糖药物路径图为临床提供重要指导，基于患者疾病特征，临床医生可更有针对性地为T2DM患者制定个体化降糖方案。无论糖尿病患者是以控糖减重为治疗目标，还是以降低心肾不良事件风险为治疗目标，以卡格列净为代表的SGLT2i均可提供降糖、减重、心肾保护等全面获益，成为广泛T2DM患者的优选方案。
参考文献
1. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: ADA-EASD Consensus Report 2022. Presented at ADA2022 meeting.
2. Sha S, et al. Diabetes Obes Metab. 2015; 17(2): 188-197.
3. Stenlöf K, et al. Diabetes Obes Metab. 2013; 15(4): 372-382.
4. New Late-Breaking Data on the Use of Type 2 Diabetes Treatment INVOKANA® (canagliflozin) in the Real World. Presented at ADA2018 meeting 1291-P.
5. Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-2128.
6. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.
7. Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019; 380(19): 1881-1882.
8. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2020; 383(15): 1425-1435.
9. Rådholm K, et al. Circulation. 2018; 138(5): 458-468.
10. Spertus JA, et al. Circ Heart Fail. 2021; 14(3): e007767.
11. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
版权声明
版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。
点分享
点收藏
点点赞
点在看