这6种疾病可能被误诊为脑卒中，你都清楚吗？丨临床必备
脑卒中模拟病（SM） 是指一大类在疾病的发病初期，患者的临床症状及体征类似卒中，而经详细的病史询问､检查､评估及随访后，最后证实患者并非脑卒中的疾病｡SM 因其临床症状及体征与卒中类似，易造成神经科或急诊内科医师的误诊误治｡本文结合实际病例，对6种常见的SM进行总结，以期对临床医生有所帮助。
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癫痫发作
癫痫发作是最常见的SM之一，特别是在出现Todd麻痹或阵发性失语/吞咽困难的患者中。癫痫相关皮质信号异常可能与DWI异常相关。与动脉梗死的区别特征包括无血管分布、回或软脑膜增强和无血管闭塞。信号改变通常是可逆的，但可能发展为皮质层样坏死或局灶性萎缩。癫痫区可能有轻度的高灌注或正常。
偏头痛
此类患者通常有典型偏头痛病史，可能有头痛､畏光等先兆｡偏瘫型偏头痛首次发作通常在45 岁左右，或者更大的年龄，此类发作常与TIA 相混淆，经常被当做卒中治疗｡这类患者的神经影像学通常是正常的，然而出现有限的扩散可能较罕见。灌注异常在这些病例中较常见，通常在开始时灌注不足，有时随后即为高灌注。需要注意的重要一点是，与急性梗死中单个血管区域的灌注不足相反，该类疾病通常会影响多个血管区域。
肿瘤
肿瘤的患者可能会突然发作“卒中样”症状。认识到这一点很重要，不仅能避免不必要的溶栓治疗，同时也不会延迟识别和处理脑瘤。当肿瘤小、位于皮层、动脉分布具有不同的增强模式时（图1-病例1），常会发生误诊。此外，DWI可以显示出不同的信号特征，这取决于肿瘤细胞特征。灌注可能是有帮助的，特别是胶质瘤的灌注增加，包括脑血容量（CBV）升高（与急性梗死中预期的低CBV相比）。
图1 SM：肿瘤。
病例1：这位83岁的妇女因构音障碍而到医院就诊。急诊脑卒中CT表现为左侧局灶性病变，皮质曲线增强，血容量和血流量局灶性升高（白色箭头），并显示正常到快速灌注转运时间。伴有回旋增强和“豪华灌注”认为是亚急性梗死。随着症状的进展，1个月后的MRI随访显示，病灶扩展异质性增强，经病理证实为胶质母细胞瘤。
静脉梗死
脑静脉血栓形成是一种不容忽视、危及生命的神经疾病。与动脉梗死相比，静脉梗死具有不同的分布特征，主要取决于静脉血栓形成的位置，但通常缺乏动脉分布。DWI异常在静脉梗死中是可变的。静脉梗死还可能显示出火焰状出血。CT血管造影（CTA）可以帮助证实局限性梗阻或弥漫性动脉粥样硬化（图2-病例2），这种方法具有OR=23.6 的缺血性卒中识别概率｡CTA 使其敏感性增高超过70%，而特异性接近88%｡然而CTA 由于检查时间以及患者条件限制较多的欠缺，故未被广泛应用在急诊中｡MR的信号根据血栓的年龄而变化。皮质静脉血栓形成可伴有局灶性凸状蛛网膜下腔出血，可在梯度回波T2∗或易感性加权序列上观察到。
可逆性后部脑病综合征（PRES）
PRES是急诊室中未得到充分认识的综合征，主要表现为头痛、癫痫发作、精神状态改变以及视觉改变或丧失的症状。其是一种临床影像学诊断，特点是血管自动调节的短暂失败导致多灶性血管源性水肿。恶性高血压、子痫、化疗或服用移植后药物的患者似乎特别易感。通常PRES病变是双侧的、皮质下的，非增强的，主要累及顶枕区。PRES很少表现为后颅窝受累、扩散受限、增强和出血等（图3-病例3）。
图3 SM：PRES。
硬膜下血肿
亚急性至慢性硬膜下血肿的患者可能表现出卒中的临床症状，包括卒中、共济失调和偏瘫。鉴于它们的特征性影像学，可在CT和MRI上很容易识别（见图4-病例4）。
图4 SM：硬膜下血肿，通过快速筛查MRI方案诊断。
此外，模仿急性动脉缺血性卒中的其他疾病包括感染（脑炎、脓肿、脑膜炎、败血症），代谢异常（低血糖症、肝性脑病），脱髓鞘疾病和MELAS（线粒体脑病、乳酸性酸中毒）。急诊及神经科医生必须对这些SM有所了解，并最大程度地减少错误或延迟的诊断。
虽然误诊永远不可能完全消除，但我们可以通过应熟练掌握发病率较高的SM｡而对于在时间窗内的疑似卒中的患者，应权衡早期溶栓获益和颅内出血风险，不支持为了鉴别出所有SM而做过多的检查，目前证据表明急性期溶栓治疗对于患者的获益是更大的，尤其是年轻的患者｡因此，临床医生一方面要磨练自己的火眼金睛，另一方面也要在快速诊断和正确诊断中找到平衡。