心讲座|长预期寿命患者最佳介入治疗：年轻、低危和/或二叶瓣患者
作为瓣膜性心脏病治疗领域比较热门的前沿技术，TAVR的出现开创了主动脉瓣疾病微创介入治疗的里程碑。对于有生物瓣行主动脉瓣置换指征的AS患者，应为其选择TAVR抑或SAVR是临床医师颇为关注的问题，TAVR治疗年龄向年轻化发展是近年来与治疗手段抉择相关的主要进展之一。根据2020 ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南，对于65岁以下、预期寿命超过20年的症状性或非症状性重度AS患者，推荐使用SAVR（1类推荐，A级证据）；对于65～80岁的症状性重度AS患者，综合患者预期寿命和瓣膜持久性，使用SAVR或TAVR均可（1类推荐，A级证据）；对于80岁以上或年龄80岁但预期寿命10年的症状性AS患者，若无解剖限制，建议TAVR优于SAVR（1类推荐，A级证据）。在2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南中亦建议根据年龄调整干预措施，但其强调如果患者年龄低于75岁，应推荐SAVR，而如果在75岁以上则推荐TAVR。
指南中TAVR/SAVR适应证推荐
低危患者年龄普遍较低，预期寿命更长；当计划对预期寿命较长的AS患者行TAVR治疗时，为最大程度改善患者预后，往往需对如下几点予以特别关注：1.经导管心脏瓣膜的耐久性及主动脉瓣再次介入的可行性；2.TAVR术后冠脉通路受影响程度；3.传导阻滞发生率，特别是需植入永久起搏器的房室传导阻滞；4.二叶式主动脉瓣狭窄TAVR治疗挑战。
一、主动脉瓣再次介入
根据2017、2021年发表于Eur Heart J杂志的两项研究显示，对于预期寿命为20年的AS患者，TAVR术后约40%需行主动脉瓣再次干预。如果明确给予主动脉瓣再次干预治疗，又应采用何种治疗措施？2021年所公布的EXPLANT-TAVR国际注册研究中期结果从某一角度作出了回答，该研究共纳入2009年11月至2020年9月、42个中心接受了TAVR术后外科换瓣的269名患者，30天和1年死亡率分别为13.1%和28.5%，卒中率分别为8.6%和18.7%。研究结果提示，TAVR术后外科换瓣相关风险不可忽视，应在主动脉瓣狭窄患者的终生管理中予以考虑。另外一项Redo-TAVR注册研究结果亦显示，对于TAVR术后瓣膜功能障碍的患者再行TAVR干预，30天的死亡率仅有1.4%。由此可见，当患者TAVR术后出现瓣膜衰败时，再次行TAVR其实是一种相对安全且有效的选择。
Redo-TAVR注册研究结果
二、冠脉闭塞
冠脉闭塞是再次TAVR治疗时所面临的主要挑战，在再次TAVR治疗过程中因窦隔离（THV粘附于窦管交界处、瓣叶在STJ上方延伸）、开口闭塞（经导管心脏瓣膜粘附在冠脉开口上，瓣叶在开口上方延伸）等可导致冠脉闭塞。
根据2020年发表于JACC杂志的一项题为“再次TAVR术中因窦隔离导致冠脉闭塞的风险”的研究结果显示，Evolut R/Evolut PRO组、SAPIEN 3组分别有45.5%、2.0%患者在一或两个冠状动脉处观察到CT确定的窦隔离风险；在CT确定存在窦隔离风险的冠状动脉中，Evolut R/Evolut PRO组、SAPIEN 3组首个TAV对缘柱与冠状动脉口重叠的发生率分别为45.2%和11.1%。该研究提示，应通过CT仔细筛查再次TAVR中窦隔离风险，尤其是在STJ高度较低的患者中；为实现人工瓣与原生瓣对合缘对齐，而特应用具有低对合缘高度的TAV，有助于避免因窦隔离所导致的冠状动脉阻塞，并可允许在未来再次TAVR时行预防性小叶撕裂手术。
再次TAVR术中因窦隔离导致冠脉闭塞的机制
再次TAVR术中因CT确定的窦隔离导致冠脉闭塞的风险
首个TAV对缘柱与冠脉窦重叠
目前FDA批准的TAVR装置均由金属支架和动物组织（例如猪心包、牛心包）组成，相关的并发症和不确定的耐久性阻碍了当前的TAVR技术应用于年轻、风险低的患者。Tria瓣膜、SAT瓣膜等纯聚合物材质心脏瓣膜有望成为生物瓣膜的有效技术替代方案，目前正处在研究中；理想情况下，聚合物瓣膜可提供最大程度设计灵活性、材料特性选择、低生产成本，同时在瓣膜手术期间瓣膜能够承受更高的损坏容差，可以延长耐久性并提高瓣膜的血液动力学性能。
纯聚合物材质心脏瓣膜——Tria瓣膜、SAT瓣膜
TAVR患者中合并冠心病较为普遍，患病率大概处于50％～75％。综合PARTNER 1B、CoreValve US High Extreme、PARTNER 1A、PARTNER 3、CoreValve US High Extreme等多项随机试验可知，对于TAVR患者，随着年龄和外科手术风险的逐渐降低，冠心病的患病率将会从81%逐渐降至15%；相较于中高危患者，外科低危TAVR患者中CAD患病率显著降低。另外，对于年龄较小、预期寿命较长的TAVR患者，在其一生中出现冠脉疾病的风险较高，所以对于这些患者保证冠脉通路非常重要。2018年发表于JACC杂志的研究进一步探索了TAVR术后ACS的发病率、临床特征及影响，结果显示在中位随访2年左右，大约10%接受TAVR的患者会因ACS再次入院。
TAVR患者CAD患病率、TAVR术后ACS发病率
TAVR术后冠脉遮挡的出现将会导致冠脉介入困难，术中冠脉通路的保留显得非常重要。根据既往研究显示，当应用自膨瓣行TAVR时，不利冠脉通路发生率为：左冠34.8%、右冠25.8%；而当应用球扩瓣行TAVR时，不利冠状动脉通路发生率有所降低，其中左冠为15.7%、右冠为8.1%。2022年发表于CIRCULATION杂志的一项研究针对人工瓣与原生瓣对合缘对齐（commissural alignment）或不对齐的影响意义予以了探究，并明确了影响冠脉通路的主要独立因素。该研究结果显示，合缘对齐（Commissural alignment）可改善行TAVR手术于环上植入THV后的选择性冠脉通路率；环上THV对合缘未对齐、Valsalva窦高度低以及THV-Valsalva窦关联高的患者在TAVR术后冠脉通路受损的风险最高。
影响冠脉通路的主要独立因素
传导阻滞是TAVR最常见的并发症，包括新发的左束支传导阻滞、需植入永久起搏器的房室传导阻滞，目前其发生率为13%，发生预测因素与瓣膜类型、后扩张、平均跨瓣压差梯度等相关，可增加患者全因死亡率以及心衰住院率。在PARTNER研究中球扩瓣较自膨瓣可降低传导阻滞的发生，结合CT、超声测量、术中影像等资料，选择合适的瓣膜，注意释放位置，术后注意监护及临时起搏器应用，必要时辅以永久性起搏器植入，长期随访发现TAVR术后永久起搏器置入后右心室起搏比例较低，为我们进行TAVR术后起搏器置入时机和适应证选择带来思考。
传导阻滞发生率
高位释放技术
Roberts教授等于2005年发表在CIRCULATION的一项针对外科手术中二叶瓣发生率的观察性研究结果显示，在单纯的主动脉瓣狭窄行外科换瓣手术的患者中，二叶瓣患者在每个年龄段中所占比例有所不同，41-50、51-60、61-70、71-80、81-90患者中占比分别位于90%、80%、70%、50%、30%左右；随着年龄的增长，二叶瓣在主动脉瓣狭窄患者中所占比例逐渐下降。
二叶瓣患者在每个年龄段中所占比例
二叶瓣由于独特的解剖特点可增加TAVR技术应用的难度，但在国内外学者的共同努力下，TAVR治疗在二叶瓣患者应用的有效性和安全性已逐渐得到认可。根据既往两项匹配性研究显示，TAVR治疗外科低危重度症状性二叶式主动脉瓣与三叶式主动脉瓣狭窄，短期临床预后十分相似，未来仍需更多随机对照试验来对比TAVR和SAVR不同方式的治疗效果。
对于某些主动脉瓣狭窄患者，无论二叶瓣抑或三叶瓣，TAVR术后往往都面临着冠脉通路受损的风险。围绕不同二尖瓣、三尖瓣解剖结构是否会影响TAVR术后冠状动脉通路情况，2022年发表于EuroIntervention杂志的一项研究作出了解答。该研究结果显示，在TAVR术后，相当比例的BAV和TAV患者的冠脉通路可能具有挑战性或复杂性；在左冠，与THV相关的挑战性冠状动脉通路的发生率为21.2%，且与TAV患者相比，0型BAV患者THV相关的挑战性右冠通路发生率较低（OR 0.42，95% CI：0.20-0.89）；在左冠和右冠，分别观察到3.1%和1.4%的NL相关挑战性冠状动脉通路，并且THV相关的复杂冠状动脉通路在左冠和右冠分别为5.9%和17.0%，但各组之间未发现显着差异；0型BAV解剖结构与CT确定的冠状动脉阻塞风险的较低发生率相关，这种解剖结构可能更有利于维持TAVR术后冠状动脉通路。
冠脉通路具有挑战性或复杂性
随着技术进步与器械革新的不断推进，TAVR技术逐渐由高危人群向低危人群扩展，越来越多的临床试验提供循证证据支持在中低危患者中开展TAVR技术的安全性与有效性，但目前的循证证据仍存在一些不足；低危患者年龄普遍较低，预期寿命更长，而生物瓣的退化与损毁会对患者带来额外的风险及再次手术的负担，因此针对低危患者的TAVR对植入瓣膜的使用时长要求更高，但目前的证据尚不支持TAVR瓣膜具有这种耐久性；未来仍需要更多的临床数据、特别技术和专门器械来支持在年轻低危和/或二叶瓣患者当中开展TAVR技术。
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