【名医经验】姚树坤治疗难治性胃食管反流病中医经验

王一冲1 彭红叶2 刘吉祥3龙思丹4 姚树坤5

北京中医药大学1中日友好医院消化内科2

分类号：R249;R259 文献标志码：J文章编号：2021,35(04):244+246.

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状的疾病，我国GERD的发病率约为3.1%，且呈上升趋势[1]。西医药物治疗以质子泵抑制剂（protom pump inhibitor,PPI）为主，手段有限且症状极易反复。经标准剂量PPI连续治疗8周后，烧心和（或）反流症状仅部分缓解或完全无缓解则为难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)[2]。姚树坤教授对RGERD的治疗临床疗效显著，笔者跟从姚教授学习积累RGERD病例83例，现将姚师治疗RGERD经验总结如下。

姚师认为RGERD缠绵难愈的原因有三：忽视病因、病机复杂、治疗不当。（1）就病因而言，多数临床医生治疗此病时过分依赖药物作用，往往忽视饮食宣教的重要性；（2）就病机而言，湿热相合，“如油入面，难解难分”，湿邪粘腻秽浊，阻碍三焦气机，可由局部疾病发展为全身疾病，难以根除，病程日久者郁久成瘀，使医者难以把握；（3）就治法而言，若用药不精，治疗湿热时顾此失彼，或急于求成，则不仅难获良效，且难免伤正。姚师审因论治，并针对RGERD病机复杂的特点，采用清热利湿、升清降浊、活血化瘀三法相合。

姚师清热利湿多选用黄芩、金钱草、苦参、龙胆草。《别录》云黄芩“疗痰热，胃中热”，具有泻实火、除湿热的作用，对于伴发咳嗽的GERD患者更宜；肝属木，木之味为酸，清肝才可制酸，金钱草归肝、胆、肾、膀胱经，具有利尿通淋、利湿退黄和解毒消肿的作用，可使湿热从小便得解；苦参归肝、胃等经，《本草从新》曰本品“大苦大寒，燥湿胜热”，《本草正义》云龙胆草“大苦大寒，与芩连同功……余则清泄肝胆有余之火，疏通下焦湿热之结”，姚师会依据舌苔脉象来判断患者湿热程度，斟酌使用上述清热药。

脾主升清，胃主降浊，脾胃失职则脏腑气机升降失常，表现为清气不升、浊气不降。而在RGERD发病环节中，食管括约肌松弛则是脾不升清的表现，而胃主通降可使胃中浊物下排，因烧心、嗳气亦属胃腑不降的表现，故RGERD当以脏腑气机升降失常立法[3]。姚师喜用“旋覆花-代赭石”这一药对，旋覆花下气散结，涤痰开胸，消痞止呕。代赭石重镇降逆，平肝泻热。两药伍用，一轻一重，共入中焦，调理气机，清浊得归。

“久病必瘀”由当代名医颜徳馨提出，认为各种疾病久而不愈必致血脉瘀滞。在活血化瘀药物的选择上，姚师多用三棱、莪术、刘寄奴、石见穿等药，三棱为血中气药，对于血瘀兼气滞较重者尤宜，莪术为气中血药，有消积之功。对于舌色暗红，有瘀斑、瘀点的患者可用莪术12g投石问路，以3g为度，逐渐加减。对于血瘀较轻的患者可直接选用刘寄奴、石见穿。若应用草药疗效欠佳，则考虑加用如水蛭，一般3g为宜。

姚师十分重视健康饮食教育的重要性，对于有不良饮食习惯的患者会建议“清淡素食”，并赠送患者一张饮食卡片，上有“清淡素食”具体内容：禁食肉、蛋、奶，辛辣刺激食物，油炸、干炒、烧烤等高温加工食物，豆腐及其他豆制品，黏玉米，禁酒及含糖饮料，要做到三餐定时定量，尽可能选择粗粮，每日足量蔬菜（750g）、水果（250g），并除外热带水果；主食一半为薯类，早晚推荐小米粥（可加红豆、薏米）。美国饮食协会认为，适当计划的素食，包括纯素食，不仅有益健康，完全可满足人体营养需要，可以预防和治疗某些疾病[4]。重视饮食因素在GERD发病中的重要性，并使患者改变饮食结构才是斩断病源的最好办法。

患者男性，2019年5月因“反酸、烧心12年，加重1个月”来诊。患者于12年前因饮食不节后出现反酸、烧心，伴有嗳气，多发生于饭后1h，就诊于当地医院，行胃镜检查，诊断为“反流性食管炎”，经标准剂量PPI治疗8周后仍反复发作反酸、烧心、嗳气，1个月前患者因饮食不节，症状加重，伴恶心欲呕、上腹痞胀、纳呆、腰背痛。大便每日1次，欠成形、粘马桶；小便如常，夜寐安。既往有高血压、强直性脊柱炎病史。查体：甲状腺左、右叶均可触及结节，腹壁脂肪厚，上腹部腹温降低，左中腹部轻压痛，双下肢稍水肿，舌暗红，苔稍黄较厚，脉沉滑。初诊处方为：黄芩15g、苦参15g、旋覆花15g、生赭石30g、柿蒂15g、茯苓20g、枳实12g、香附12g、刘寄奴12g、莪术12g、忍冬藤30g、甘草6g，共14剂，并宣教患者清淡素食；二诊患者诉反酸较前稍好转，未诉恶心、呕吐，纳食可，仍感腰背痛，遂将上方刘寄奴改为15g、忍冬藤60g、加秦艽、黄柏各15g，共14剂；三诊患者诉反酸、烧心进一步缓解，上腹部仍痞满不舒，舌象同前，脉沉稍滑。将代赭石改为45g、加竹茹9g、去黄柏。四诊患者诉反酸、烧心及上腹部不适缓解80%。舌暗红，边有小瘀点，苔稍黄厚，上方加水蛭3g，去竹茹。五诊患者诉偶有反酸、烧心，每周发作1～2次，嘱上方继服14剂，坚持清淡素食，半年后随访患者，未再复发。

按：该患者平素喜食肥甘厚腻，饮食不节，患病日久，为典型的“湿热夹瘀”病例，初诊方中黄芩、苦参相配清利肝胆湿热，旋覆花、代赭石相伍，升清降浊，降逆制酸，柿蒂苦温止噫，增强前者降逆之功，茯苓健脾祛湿、助运化，再加香附、枳实，调节全身气机；采用刘寄奴、莪术活血化瘀，加用忍冬藤清热除痹。二诊痹症不减，瘀血仍旧，将刘寄奴增加3g，同时将忍冬藤翻倍，并加用黄柏增强忍冬藤清热除痹之功。三诊患者仍诉痞满，遂重用赭石降浊。湿热已减，所以去黄柏，加竹茹清热化痰养阴；四诊加用水蛭，重在进一步破血逐瘀，湿热较前减轻，故去竹茹。五诊继续巩固，配合饮食改变，病乃痊愈。从此案看，姚师用药精到、谨慎，不堆砌药味，药简力宏；能根据患者病情及体质变化灵活复诊调方，尤重舌脉；并且在治疗上循序渐进，不急于求成，袪邪不伤正。同时澄本清源，治病求本。

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