畸形精子症调理方案

推荐意见10：一般治疗可以在一定程度上改善精子形态异常，包括戒烟酒、控制体质量、适度锻炼等(2B)。

吸烟可损害精子质量[45]及降低辅助生殖的成功率[46]，还有可能影响子代精子质量[47]，但仅有小样本病例报道说明戒烟对提高精子质量的直接作用[48]。尽管饮酒与畸形精子症的直接关系仍然存在一定争议[49-50]，但本共识不建议过度饮酒[50]。

目前肥胖与畸形精子症是否有因果关系尚缺乏直接证据[51]，仅在肥胖伴有睾酮降低时建议减重[52]。缺乏锻炼会影响精子质量[53]，适度锻炼可能提高精子质量及受孕概率，但是高强度运动反而降低精子质量[54]。

推荐意见11：抗氧化治疗对于改善精子畸形率可能有益(2B)。

氧化应激是导致精子畸形的重要原因，主要是由于活性氧可造成精子细胞膜不稳定、损坏所致。

常用的抗氧化治疗包括锌、硒、辅酶Q10、左旋肉碱等，口服抗氧化剂不仅可以恢复生殖道中精子发生所必需的重要微量元素锌和硒等，而且可以增加精浆清除活性氧的能力，缓解活性氧损伤[55-56]。

荟萃分析显示叶酸与锌剂联合使用可明显改善畸形精子症[57]。

有随机对照研究证明硒(200 μg/d)连续使用26周后精子形态显著改善[58]。

另一项随机双盲对照研究表明连续使用26周辅酶Q10(200 mg/d)可显著降低精子畸形率[59]。

一项多中心随机对照研究证明连续使用4个月包含左旋肉碱在内的抗氧化复合剂可显著改善畸形精子症[60]。

因此，推荐抗氧化物治疗来降低精子畸形率。但抗氧化治疗是否可以增加畸形精子症患者临床妊娠率与活产率尚缺乏足够的证据[56]，临床医生需慎防过度推荐。

推荐意见12：抗感染治疗对于改善MGTI相关的畸形精子症有必要(1B)。

慢性前列腺炎可能会导致精子畸形率增高[61]，慢性非细菌性前列腺炎患者与正常精子形态百分率下降密切相关。《EAU男性不育症指南(2020年版)》认为沙眼衣原体和解脲脲原体也与畸形精子症相关[5]。

因此，正确给予抗生素治疗有可能会改善精子活力和畸形等参数。值得注意的是，对于MGTI相关的精液参数异常的患者合理使用抗生素治疗是非常有必要的[62]，但对于非MGTI相关的男性不育，抗生素治疗效果不明显。现有研究仍多为小样本病例对照研究，尚需更大规模的研究证实。

推荐意见13：中医中药对于男性不育症具有一定的疗效，部分畸形精子症患者可以考虑中医中药治疗或中西医结合治疗(2B)。

中医中药对于男性不育症具有一定的疗效。中医中药可以通过多环节、多途径改善精子正常形态率[63]。临症辨证首辨虚实，次辨阴阳。治疗原则为虚证当补肾、健脾、益气、养血;实证应活血化瘀、清热利湿[64]。

推荐意见14：精索静脉结扎术对于畸形精子症合并VC患者有一定临床疗效，针对临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术的有效性高且并发症少(2B)。

对于VC的手术治疗主要是各种方式的精索静脉结扎术，包括经腹股沟精索静脉结扎术、高位精索静脉结扎术、超高位精索静脉结扎、腹股沟下显微精索静脉结扎术、腹腔镜术式以及传统开放术式等。手术治疗比非手术治疗更为有效，能显著改善精子质量。经手术治疗后，可减少患者氧化应激状态，降低精子DNA碎片率，显著提高精子的浓度、活力及正常精子形态百分率[35]。

一项荟萃分析表明，临床型VC(通常指体检可以触及的VC)男性接受精索静脉结扎术后，其配偶受孕率显著高于未接受治疗的男性，其中经腹股沟下显微精索静脉结扎术患者配偶受孕率最高[65]。

一项针对亚临床型VC(通常指体检未触及而超声检查到的VC)行精索静脉结扎术的系统回顾和荟萃分析表明，精索静脉结扎术在改善各项精液参数(包括畸形率)或妊娠方面没有可证实的明显益处，在改善前向运动精子率方面可能有少许影响，但其临床意义并不大[66]。

这些研究结果表明，对那些存在男性不育症以及精子产生或质量异常的临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术的有效性高且并发症少，值得临床推荐。

推荐意见15：推荐结合正常形态精子百分率、浓度及活力来选择体外受精(in vitro fertilization，IVF)或ICSI等辅助生殖技术助孕;对于圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症需进一步结合精子缺陷的种类选择个体化的辅助生殖技术;高遗传度病例需依据夫妻双方遗传学筛查决定是否需要行胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing，PGT)，以阻断子代遗传缺陷发生(1B)。

在实施辅助生殖技术治疗过程中，应结合患者正常形态精子百分率、精子浓度及活力来选择IVF或ICSI受精[67]，畸形精子症患者精子浓度≥5×106/mL时选择常规IVF是可行的[68]。

另外，荟萃分析显示，在消除女性年龄因素和平均运动精子总数10×106个的前提下，正常形态精子百分率≥1%与1%组相比，宫腔内授精(intrauterine insemination，IUI)临床妊娠率差异无统计学意义[69];

因此，考虑到IVF/ICSI的时间及经济成本，对于精液常规参数正常的畸形精子症患者，在准备进行IVF/ICSI前可考虑先试行IUI助育。精子头部形态正常对ICSI结局的影响至关重要，针对严重畸形精子症，条件允许情况下，可通过卵胞质内形态选择后单精子注射(intracytoplasmic injection of morphologically selected spermatozoa，IMSI)选择质量更好的精子来进行显微注射，因此，IMSI也被认为是一种更有效提高畸形精子症临床妊娠率的方法[70]。但是，该技术仪器昂贵，难以广泛应用。

圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型的畸形精子症遗传度高，普通药物或手术治疗无效，需要根据精子缺陷的种类及其对受精和胚胎发育的影响，选择个体化的辅助生殖技术助孕。

①ICSI是治疗圆头精子症的主要方法。由于Ⅱ型圆头精子症患者存在少量正常形态的精子，可以通过挑选含有顶体的精子进行ICSI治疗。Ⅰ型圆头精子症患者均为顶体缺失的精子，精子缺乏激活卵母细胞的磷脂酶PLCζ1，因此直接ICSI后易完全受精失败或低受精率，ICSI联合人工辅助卵母细胞激活(artificial oocyte activation，AOA)是Ⅰ型圆头精子症患者的有效治疗方案，但依然有完全受精失败的报道。为避免遗传风险和反复ICSI失败，圆头精子症患者也可选择供精治疗[71]。

②无头精子症是由于精子颈部异常导致的精子头尾分离，有研究证明可以将头尾异常连接的精子，或将无尾的头和断头的尾一起注射进入卵胞质内。目前已有报道SUN5和PMFBP1基因变异无头精子症患者通过这种ICSI获得成功妊娠和活产[28-29，72]。

③大头精子症为严重的头部畸形精子症，当大头精子25%或/和多尾精子10%时，建议行遗传学筛查[31]。若明确为AURKC基因变异患者，由于精子染色体大多呈非整倍体，辅助生殖技术治疗预后较差，建议使用供精助孕[6，73];但已有报道显示非AURKC基因变异的大头精子症患者可通过ICSI获得成功临床妊娠[31]，但成功助孕后需行产前诊断及密切随访。

④尽管近年来MMAF的研究报道众多，但尚未见通过常规IVF成功助孕的报道。多项高质量的研究通过临床患者和/或基因敲除动物模型证实DNAH1、CFAP47、TTC29等基因变异MMAF患者可以通过ICSI获得良好的临床妊娠与活产[36，38，74]，但也有小样本的研究提示CEP135、CFAP65等基因变异MMAF患者行ICSI治疗临床结局不理想[75-76]，这可能与这些基因同时影响精子中心体的功能有关。

圆头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症具有较高的遗传度，因此，应重视子代的遗传风险。目前的研究表明绝大多数遗传相关畸形精子症的致病基因为常染色体隐性遗传模式，仅见报道提示MMAF的致病基因CFAP47基因为X-连锁遗传模式[38]。因此，推荐遗传相关畸形精子症夫妇同时进行遗传学筛查，以准确评估其子代遗传风险，必要时选择PGT阻断子代遗传缺陷发生。