2022-07-22 02:21

代谢手术与并发症综合管理

编者按：

中国医师协会内分泌代谢科医师年会于2022年7月7~9日在广州隆重召开，受疫情影响此次会议采用线上线下结合的方式，但是阻挡不了大家参会学习的高涨热情。在此次大会上，来自中山大学附属第三医院的陈燕铭教授分享介绍了中山三院减重联合团队采用“3+N”模式（3即“营养+运动+心理” 的干预，N即采用内科药物、中医科、针灸科、外科手术等方法）多学科联合特色治疗肥胖症，为患者安全减重保驾护航。

中国已成为全球肥胖人口最多的国家。来自随机对照试验或者观察性研究的高质量临床研究证据表明，无论采用何种减重方法，减重手术是目前最有效、持久的减肥方法。代谢手术在减轻2型糖尿病患者体重的同时，也降低了糖尿病并发症发生率。

目前，采用的减重手术术式主要为以下4种：袖状胃切除术（SG）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术。在中国，袖状胃切除术占据主导地位。

陈教授分享了中山三院减重联合团队进行袖状胃切除术前后患者的关键指标变化。术前都合并不同程度的胰岛素抵抗、脂肪肝、睡眠呼吸暂停等并发症，其中女性患者均存在月经紊乱。手术3个月后，这些患者的空腹和餐后2小时血清胰岛素水平均回落到正常范围，降幅以餐后2小时尤为明显，说明患者的胰岛素抵抗现象得到纠正。其中合并糖尿病的患者，在术后3个月后，停用了所有降糖药物，血糖控制于正常范围、糖尿病获得完全缓解。可见，代谢手术对于中重度肥胖，特别是合并肥胖并发症的患者，治疗效果卓越。

随着代谢手术的推广，围术期的管理及远期并发症的防治也成为了新的挑战。代谢手术围术期管理需多学科联合参与。

术前的评估需要涵盖内分泌及代谢病评估、消化系统疾病筛查，并完善肥胖并发症检查。同时，由于肥胖患者麻醉及手术风险高，需麻醉科联合呼吸内科、心血管内科对患者心肺等情况进行评估。术前对并发症、合并症进行全方位管理，以保障手术安全。

术后的管理涵盖手术并发症管理、饮食-营养管理及精神-心理管理，也需要多学科联合参与。

手术并发症管理包含短期及远期并发症管理。短期并发症包含吻合口瘘、出血、感染、胃穿孔、血栓形成与栓塞等，要求术后对患者进行个体化管理、监测及药物干预。手术远期并发症主要包括消化道狭窄或梗阻、胃食管反流、胆囊结石、营养不良及维生素或微量元素缺乏等，所以，术后的饮食-营养管理，以渐进式、阶段式饮食为原则，并保证每日充足的水分及蛋白质摄入，同时常规进行微量、营养元素的补充。减重术后的远期并发症也包括酒精及药物成瘾等心理疾病，所以术后精神-心理管理也至关重要，建议每年评估患者抑郁、焦虑情况，对有异常者需长期心理干预支持。对于合并胃食管反流病、胆囊结石的患者，则需应用相应的药物治疗。

术后规范的随访能更好地预防并发症发生，提高疗效并且维持良好的治疗效果，避免复胖。陈教授建议代谢术后患者至少应每1、3、6、12月随访，此后若稳定，可每年随访1次。随访模式也推荐为多学科团队模式，包含外科医生、内分泌科医生、个案管理师、营养师等共同参与。随访的内容应包括：① 评估与监测减重效果、术后并发症情况；② 饮食指导；③ 康复及运动指导；④ 各种营养元素的补充；⑤药物干预（必要时）。对于有妊娠计划的女性，术后1年应避免妊娠，而妊娠期则应严密监测母体维生素和微量元素水平，至少每3月进行一次营养监测，以合理增加摄入营养，保障孕期的胎儿健康。

目前，中国的肥胖症危害大、发病率高，保守治疗手段对中重度肥胖治疗效果有限，代谢手术是国内外临床研究公认的中重度肥胖有效治疗手段，但需要多学科综合管理。多学科参与有利于提高手术疗效及防治多种并发症，特别对术后管理和远期并发症防治意义重大，为代谢手术患者撑起一个全方位的保护伞，为患者安全减重保驾护航。

代谢手术为肥胖T2DM患者带来了新的希望，防治术后远期并发症及进行术后综合管理是患者长期获益的重要保障，多学科团队协作在术后并发症管理中的作用不容忽视。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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