课本和临床不一致，这个疾病诊断医疗界改了30年！
本文作者：以酥
「热射病死亡率最高可达 80% 」、「热射病会导致多器官功能衰竭」、「男子患热射病多脏器受损像煮过一样」……
入夏，各地气温不断创下新高，热射病也不断在热搜上攀顶。紧接着，铺天盖地的科普随之而来，告诉人们，热射病是最严重的中暑。
同样，在 9 版《内科学》中，中暑被分为热痉挛、热衰竭和热射病。三者可顺序发展，也可交叉重叠。
可我们不免疑惑，谁都见过中暑，却很少有人见过真正的热射病。那些症状较轻的中暑，为什么从教材中消失了？
五花八门的「中暑」分类
争论的开篇，始于课本的差异。
9 版《内科学》中，中暑只被分为 3 类，并没有在程度上的差异。而在 3 版《急诊与灾难医学》教材中，中暑则是先按照轻重程度分成先兆中暑、轻症中暑和重度中暑。而热痉挛、热衰竭和热射病则被归为重度中暑。
上图：《内科学》第 9 版
下图：《急诊与灾难医学》第 3 版
这种差异并不局限于国内教材，也是国际的普遍情况，我们很难找到统一的分类标准。
根据《美国户外医学协会指南（ 2019 ）》，中暑（heat illness）就被分为 6 种类型，主要根据临床症状及表现分为热水肿、热皮疹、热痉挛、热昏厥、热衰竭和热射病。
图源：参考资料 1
而水肿、皮疹、痉挛、昏厥，这些更像是具体的临床表现，拿来作为诊断分类似乎有些牵强。所以很多资料更倾向于强调热衰竭与热射病两种类型。
图源：SA Health
与西方国家截然不同的是，日本急诊医学协会公布的《中暑临床实践指南（ 2015 ）》中则将中暑（熱中症）由轻至重划分为 3 度。这样分类是为了避免过分执着于「意识障碍、体温 40℃ 以上、停止出汗」而低估病情程度。同时，出于传播考虑，对分类名称也都进行了简单化处理。
图源：参考资料 2
看来如何给中暑分类，要不要按程度分类，是留存已久的难题。
临床与课本的鸿沟
「其实关于中暑分类在课本之间的差异，还是学生告诉我的。」广州医科大学附属第三医院急诊科的胡峻岩副主任表示。
这种现象在教材中似乎十分常见。例如，教材中对于生命体征相关的数据总是无法统一。
图源：参考资料 3
这样的差异会给临床接诊带来难题吗？
「最近接触的热射病病人确实比以往要多。」胡峻岩透露道，「但要说各种类型的区别，其实影响并不大。」
中暑在临床的诊断依据有两个很重要的信息：一是病史采集，二是临床表现。
「通常我们看到的只是一个晕倒的病人，甚至身边也没有家属，这个时候根本没有办法采集到病史信息。」曾在北京急救中心工作的张元春说道，「对于昏迷的患者，只能根据天气情况和患者的体表温度初步怀疑患者是中暑，但并不能除外脑血管病发作等其他神经系统疾病。」
「如果没有核心体温的测量，二者很难做出鉴别。」张元春补充道。
核心体温升高，是中暑发展为热射病最核心的临床表现，也是最易直观得到的测量数据。但目前测量核心温度的最推荐的手段还是肛门测温，尽管相较于其他测温方式已经有很大便捷度，但在临床上还是难以实现。
图源：热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021）
此外，虽然中暑会表现为中枢神经损伤和多器官衰竭，但显然这些特征并不具备特异性。而「持续暴露于高温环境或进行过剧烈运动」的关键病史又询问不到。从 120 到抢救室的距离，连诊断都难以厘清，更别说给疾病分级。
「对于临床工作来说，最主要的还是对病人的抢救。可能也会有热痉挛的表现，但通常遇到重度的病人，都会倾向于诊断热射病。毕竟主要的急救措施都是一样的。」胡峻岩说道。
从未停止的修改，从未停止的难题
从 1989 年到 2019 年，在《职业性中暑诊断标准》中，中暑的分类，就一直在变化着。早在 2002 年，中暑还被分为先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。但在最新的 2019 年《职业性中暑诊断标准》中，却又取消了对于中暑诊断的轻重分级。
图源：《职业性中暑诊断标准（2019）》
热射病专家宋青教授表示，诊断标准的修改实际是我们对热射病认识加深的体现。早期我们还不了解的时候，甚至没有分类；后来看到临床表现的不同，用症状来命名；再后来对发病机制有了更深入的研究，提出了核心温度的改变和多器官衰竭对诊断的重要意义。
「『先兆中暑、轻度中暑、重度中暑』这样的分类是希望大家意识到这是一个不断进展的过程，所以要在出现症状时就及时处理，阻止病情进一步加重。」宋青教授提醒道。
而在新版《热射病急诊诊断与治疗专家共识》中，将重度中暑与热射病画上等号，不再强调下属的分类，是希望更多急救医生关注到热射病，重视热射病。受累器官多、器官损伤重、病情恶化快、救治难度大、死亡率高——这是宋青教授对热射病的描述。
「当一个病人存在热暴露史、并且出现意识改变时，我们要第一时间考虑到热射病的可能。而不是等到化验结果提示多功能器官衰竭后才开始处理。」宋青教授补充道。热射病没有特异性诊断方法，所以早期识别，及时救治成为了关键。
回到最初的问题，一次次的修改是临床深入的必然结果，而差异的由来则是基于学科背后不同的考量。
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题图来源：视觉中国
参考资料：
[1] Lipman GS, Gaudio FG, Eifling KP, Ellis MA, Otten EM, Grissom CK. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019 Dec;30(4S):S33-S46. doi: 10.1016/j.wem.2018.10.004. Epub 2019 Jun 17. PMID: 31221601.
[2] https://www.jaam.jp/info/2015/info-20150413.html
[3] 达尔迪丽,王丽娜,张继秀,等. 医学教材中人体生命体征及部分实验室检验数据界定存在的问题分析[J]. 卫生职业教育,2012,30(14):132-134. DOI:10.3969/j.issn.1671-1246.2012.14.078.
[4] 宋青,毛汉丁,刘树元等.中暑的定义与分级诊断[J].解放军医学杂志,2019,44(7):541-545.DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.2019.07.01.
[5] 职业性中暑诊断标准:GBZ 41-2002[S]. 2002.
[6] 职业性中暑诊断标准:GBZ 41-2019[S]. 2019.