一文了解肝肺综合征|高分综述
肝肺综合征(HPS)是在肝病基础上发生的肺血管并发症,对预后有不良影响,其特征为肺内血管扩张(IPVDs)和分流导致气体交换受损。HPS患者通常无症状,易导致其对疾病的认识不足和诊断延误。目前,肝移植(LT)是一种可以逆转HPS的有效治疗手段。近日,JHEP Reports(影响因子 9.917)发表的一篇综述总结了目前HPS的诊断和治疗等方面的知识。
HPS的特征是由于IPVDs和从右到左分流导致的气体交换受损。诊断标准如下:
(1)肝脏疾病和/或门静脉高压;
(2)IPVDs和/或分流的证据。诊断金标准是对比增强超声心动图显示静脉注射后左心出现微泡“延迟”(右心≥3个心跳周期后左心可见微泡显影),表明IPVDs或分流;
(3)根据动脉血气(ABG)测定,肺泡动脉血氧梯度[P(A-a)O2 ]≥15 mmHg(或≥65岁的患者 20mmHg)。
HPS最常在肝硬化和门静脉高压患者中发生,也可在急性或慢性炎症性肝病,布加综合征和部分以肝、肺间血流改变为特征(如腔肺分流术和Abernethy畸形)的血管异常患者中发生。
HPS的存在或严重程度与基础肝病的严重程度并不密切相关。近期研究发现,HPS患者的MELD评分略高于对照组。
HPS通常无症状,需对等待LT的患者进行积极筛查。临床体征可包括杵状指、发绀和弥漫性毛细血管扩张症。斜卧呼吸(由仰卧位换成直立位后呼吸困难加重)和直立低氧血症[当患者从仰卧位换成直立位时,动脉血氧分压(PaO2)下降多于5%或超过4mmHg)]是较为典型的HPS症状,但较少观察到,仅在18%-20%的患者中存在。
此外,应调查患者是否并存肺部疾病,包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺纤维化等,因为它们可能会加重临床症状和气体交换受损。
在不存在气体交换异常其他原因的情况下,HPS诊断依赖于记录IPVDs和/或分流以及气体交换受损情况。使用对比增强经胸超声心动图造影检测IPVDs,检查时搅动盐水产生微泡(直径10 µm),将其注入外周静脉。正常情况下它们不会穿过肺毛细血管床(直径8-15 µm),因此仅在右心可见。外周注射后左心中存在微泡“延迟”(右心≥3个心跳周期后左心可见微泡显影)表明存在IPVDs或分流。
通过ABG分析记录气体交换受损情况,测量P(A-a)O2评估肺通气与血流(V/Q)比例失调程度。ABG应该在患者端坐呼吸室内空气时进行。P(A-a)O2梯度计算如下:[(Patm–PH2O)x 0,21–PaCO2/0,8]–PaO2。根据PaO2判断HPS严重程度(表1)。
表1 HPS的严重程度
综上,对比增强经胸超声心动图造影[或用99m锝多聚白蛋白(Tc-MAA)扫描替代]联合ABG分析是诊断HPS的金标准。
此外,血管细胞粘附分子1(VCAM1)和血管性血友病因子(vWF)的水平似乎与HPS的存在相关,但有待进一步研究。
表2 HPS的筛查与诊断方法
1. 药物治疗
尽管HPS的研究取得了重大进展,但目前尚无有效的药物治疗方法。需要新的治疗方法来解决和治愈HPS,或减缓其进展,以促进LT的成功。
2. 支持治疗和姑息治疗
长期持续性低流量吸氧是HPS唯一有效的支持疗法,基于慢性低氧血症可能导致HPS患者死亡,应在休息时严重低氧血症的情况下就开始使用。不具LT指征的HPS患者,弹簧圈栓塞AV畸形是一种潜在的姑息治疗方法。
3. LT
HPS患者肝移植后5年存活率为76%,与非HPS肝硬化患者的存活率相当。相关组织制定了MELD额外评分系统以评估严重HPS(PaO260 mmHg)患者,因为HPS的低氧血症通常是进行性的,LT后的死亡率随着严重程度加重而提高,HPS严重程度与基础肝病的严重程度无关。研究已证明LT能改善大多数患者的HPS(95%左右的病例完全缓解,大多在6-12个月内),具有良好的总生存率。
4. LT后严重低氧血症的处理
严重的移植后低氧血症定义为需要100% FiO2(吸入氧浓度)来维持氧饱和度≥85%,这一情况发生在6-21%的HPS患者中,死亡率为45%。由于HPS扩张的肺血管的血管收缩受损,正常肺血管可能过度收缩,导致通过扩张血管的流量增加,从而加重V/Q失调。头低脚高位、吸入依前列醇、吸入一氧化氮(NO)和/或静脉注射亚甲蓝是恢复V/Q平衡的潜在药物干预措施。专家推荐维持所有初始有效的治疗,如果复发低氧血症,必要时可序贯增加其他治疗。如上述治疗均失败,可栓塞大的AV畸形,体外膜肺氧合(ECMO)可作为“最后手段”使用。
表3 HPS的治疗方案
参考文献:Raevens S, Boret M, Fallon MB, Hepatopulmonary syndrome, JHEP Reports(2022),doi:https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2022.100527.