罕见病例：盲肠后位阑尾炎穿孔并发肺脓肿，你见过吗？
盲肠后位阑尾炎通常表现为不典型的体征和症状，可能导致延迟诊断、穿孔和严重并发症。而青少年患者发生继发于盲肠后位阑尾炎穿孔的肺脓肿是一种极其罕见的病例，在此之前少有文献提及，今天我们一起来学习一下。
患者男，15岁，有胸痛、咳嗽、发热和腹部隐痛史。体格检查显示呼吸音减低伴右肺底部湿啰音，右侧腹部有轻度压痛。实验室检查结果显示血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高和白细胞增多。
患者行胸部和腹部CT对比增强扫描。右下区观察到一个微弱的圆形阴影，上缘和侧缘边界清晰，下缘边界不清晰。在其内部未观察到明确的液位。肝脏上可见多个微小气泡突出（图1）。
图1.下胸和上腹部定位像显示右下区有微弱的圆形阴影，上缘和侧缘边界清晰，肝脏上可见多个微小气泡（箭头示）。
CT显示盲肠后积液伴局灶性钙化，符合阑尾脓肿伴阑尾结石表现（图2）。该积液沿右侧腹膜后间隙一直延伸至膈下位置（图3）。
图2.下腹部轴向切面显示右侧髂窝积液（黑色箭头示）伴局灶性钙化，代表阑尾结石（白色箭头示）。
图3.上腹部轴向切面显示右侧腹膜后有环形增强积液伴气泡。
在右肺后基底段可见一较大、边界清楚、厚壁的空洞性病变，伴有气液平面，符合肺脓肿表现，其大小约为8 cm x 7 cm x 6.5 cm（CC x AP x TR）（图4）。肺脓肿经膈脚后间隙与腹膜后脓肿相通(图5-7)。
图4.下胸部轴向切面显示厚壁空洞性病变，右肺基底段的气液平面与肺脓肿表现一致。
图5.腹部和下胸部矢状切面显示右侧腹膜后积液伴局灶性钙化，一直延伸到与肺脓肿相通的膈下位置。
图6.腹部和下胸部矢状切面显示肺脓肿与腹膜后脓肿通过膈脚后间隙连通。
患者行阑尾切除术，并完全引流腹膜后脓肿和肺脓肿。最终情况转好，患者出院。
急性阑尾炎是儿科急诊腹部手术最常见的病因，需要及时诊断和早期治疗。急性阑尾炎的典型临床表现是脐周疼痛，逐渐转移至右髂窝，并伴有恶心和呕吐。常出现轻度发热、白细胞增多和右髂窝压痛。
盲肠后位阑尾炎占病例的26%-65%。它可能发生在腹腔或腹膜后的位置。81%的盲肠后位阑尾炎患者表现出不典型的体征和症状。由于盲肠后位阑尾炎临床表现不典型，可能导致延迟诊断，从而导致更高的穿孔率和严重并发症的发生。
腹膜后脓肿是盲膜后位阑尾炎的一种罕见和严重的并发症，通常是由于诊断和治疗延迟所致。腹膜后脓肿也可作为其他疾病的并发症出现，如结肠癌穿孔、炎症性肠病、憩室炎、胰腺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、肾脓肿、外伤、放疗后不良反应、结核和胸腰椎骨髓炎。在本病例中，右侧髂窝出现阑尾发炎伴阑尾结石可诊断为盲肠后位阑尾炎穿孔。
肺脓肿是肺组织坏死或感染引起的空洞性病变，最常由肺实质疾病引起。在罕见情况下，其可由腹腔内病灶发展而来。肺脓肿是盲肠后位阑尾炎穿孔的一种极为罕见的并发症。
在辅助检查方面，超声检查腹膜后脓肿的敏感性为70%，是儿童患者首选的影像学检查方法。但此法比较依赖操作者的技术，小脓肿也可能被遗漏。此外，超声检查可能无法提供腹膜后脓肿的病因和扩散情况。计算机断层扫描是诊断腹膜后脓肿定位、轮廓、与邻近结构的关系、起源以及制定术前计划的金标准。手术干预是腹膜后脓肿和肺脓肿的首选治疗方法。
盲肠后位阑尾炎通常临床表现不典型，可导致诊断延误、穿孔和严重的并发症。肺脓肿是极罕见的盲肠后位阑尾炎穿孔的并发症。这也表明当出现无胸内原因的肺脓肿且患者有脓毒性胸腹感染表现时，应考虑腹内原因。
参考文献：Fazel RF,Farhad F.Perforated retrocecal appendicitis presenting with lung abscess—A case report.Radiology Case Reports 17(2022):2754–2758.