急性心衰的急诊管理，我国指南给出最新推荐！
急性心力衰竭（AHF）是常见的急重症，须快速诊断评估和紧急救治。近日，中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会协同中华医学会急诊医学分会等组织专家发布了《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》，以指导AHF的急诊管理。
AHF的病因和诱因有哪些？
➤急性冠脉综合征( ACS )；
➤严重心律失常（心动过速如房颤、室速等，心动过缓）；
➤高血压急症；
➤急性感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等）或脓毒症；
➤钠盐过量摄入，过多或过快输注液体；
➤原发性心肌病；
➤瓣膜性心脏病（风湿性、退行性等）；
➤急性中毒（酒精、一氧化碳、化学毒物等）；
➤药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药、具心脏毒性的化疗药等）；
➤慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD )；
➤肺栓塞；
➤先天性心脏病；
➤妊娠和围生期心肌病；
➤交感神经张力增高，应激性心肌病；
➤心包压塞；
➤代谢/激素水平变化(如淀粉样心肌病、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病及酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全等)；
➤严重贫血；
➤急性肾损伤/慢性肾脏病；
➤外科手术或围手术期并发症；
AHF的临床表现有哪些？
AHF的临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。
①肺淤血/肺水肿的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2亢进、S3和/或S4奔马律。
②体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔或腹腔积液。
③低心排血量与组织器官低灌注的表现：低血压（收缩压90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿 [尿量0.5 mL/(kg·h)]、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥1倍或肾小球滤过率下降50%。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
④心源性休克：主要表现为：没有低血容量存在的情况下，收缩压90 mmHg持续30 min、或需要血管收缩药才能维持收缩压90 mmHg；存在肺淤血或左室充盈压升高（肺毛细血管楔压≥ 18 mmHg），心脏指数显著降低 [CI ≤ 2.2 L/(min·m²)]；同时伴有至少一个组织器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等。
AHF该如何进行初始评估与紧急处理？
②若SpO₂ 90%，应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧，对于呼吸困难明显的患者除非禁忌证可尽早使用无创正压通气治疗、或经鼻高流量湿化氧疗，必要时可考虑气管插管行有创通气支持。
③建立静脉通路，若需要应用升压药物，可首选去甲肾上腺素，也可酌情使用多巴胺、间羟胺，维持循环基本稳定；亦或根据患者高血压和/或淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用。
推荐意见
➤首次医疗接触（FMC）即应启动评估、诊断（如心电图、血浆利钠肽检测）与无创监测（Ⅰ，C）；
➤低氧血症患者给予吸氧，呼吸困难明显者除非禁忌证可应用无创正压通气治疗（Ⅰ，B）；
➤建立静脉通路，根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性（扩张或收缩）药和/或利尿剂，维持循环基本稳定（Ⅰ，C）；
➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和/或ICU的大中型医院或区域医疗中心（Ⅰ，C）；
如何进行AHF诊断和进一步综合评估？
AHF 的最初诊断（疑诊）大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。早评估、早诊断、早治疗可以明显改善预后。
➤AHF的诊断应具备3个要素 ：心衰的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（诊断的界值）（Ⅰ，C）；
➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因（Ⅰ，C）；
➤全面评估肺淤血、体循环淤血和/或组织器官低灌注的表现（Ⅰ，C）；
➤常规进行血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）检查，辅助AHF诊断，并有助于病情严重程度和预后的评估（Ⅰ，A）；
➤BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（Ⅰ，A）；
➤常规检查心肌肌钙蛋白I/T（或高敏肌钙蛋白I/T）（Ⅰ，A）；
➤常规心电图、胸部X线检查（Ⅰ，C）；
➤常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断（Ⅰ，C）；
➤尽早（24~48 h内）行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功能（Ⅰ，B）；
➤肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有重要价值（Ⅰ，A）；
➤常规实验室检查（全血细胞计数，乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素等），综合评估病情（Ⅰ，C）；
➤检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后（Ⅱa，B）；
➤酌情检查PCT，D-二聚体，T3、T4、TSH等（Ⅱa，C）；
AHF的临床分型及分级
除新发AHF和ADHF两大临床类型外，还可依据AHF患者的临床表现、血流动力学特征等进行 AHF临床分型与分级，以利于临床医师进行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。
（3）依据左室射血分数（LVEF）分型
一般来说，HFrEF 多指传统意义上的收缩性心衰，提示可能是正性肌力药使用的适应证。与 HFpEF 患者相比，HFmrEF 患者可从神经内分泌抑制治疗中获益，随访过程中有半数左右患者LVEF 可能改善50%。HFimpEF 是HFrEF 患者治疗与随访过程中的诊断，可能属于HFrEF的一种亚型，其临床结局相对较好。
表2 AMI 的Killip 分级
➤AHF 的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速评估病情、指导治疗和判断预后（Ⅰ，C）；
➤根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂治疗和初步评估预后。（Ⅰ，C）；
AHF患者该如何进行监测与持续评估？
➤严密监测患者的生命体征和SpO₂、肾功能、电解质等，反复评估患者的淤血证据和容量状态（Ⅰ，C）；
➤血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测（Ⅱa，B）；
该如何治疗AHF？
AHF治疗目标依据病情的不同阶段而不同。
AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
（2）氧疗与呼吸支持
➤氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO₂90%或PaO₂60 mmHg）的患者（Ⅰ，C）；
➤当常规氧疗（鼻导管和面罩）效果不满意时，除外禁忌证应尽早使用无创正压通气（NIPPV），（Ⅰ，A）；
➤有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻~中度低氧型呼吸衰竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），（Ⅱa，B）；
（3）心源性休克的救治
➤疑似心源性休克，尽早行超声心动图检查确定病因（Ⅰ，A）；
➤ACS并发心源性休克，尽早实施冠脉再灌注治疗策略（Ⅰ，A）；
➤心源性休克患者的容量状态需谨慎评估，并在治疗中观察病情变化（Ⅱb，C）；
➤心排血量严重降低导致组织器官低灌注，可静脉使用正性肌力药（Ⅱb，B）；
➤持续存在组织器官低灌注，可使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素（Ⅱb，B）；
➤可考虑使用短期循环支持装置治疗难治性心源性休克、或为治疗心源性休克的病因以及等待心脏移植争取机会（Ⅱa，B）；
✎正性肌力药与血管收缩药（见药物治疗部分）
✎机械循环支持装置
如何识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因？
➤早期识别AHF的病因或诱因，并积极处理急性可逆性因素如CHAMPIT，可避免心功能的进一步恶化（Ⅰ，C）。
AHF该如何进行药物治疗？
（1）利尿剂
➤有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂（Ⅰ，A）；
➤有组织器官低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂（Ⅲ，C）；
➤袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物（Ⅰ，B）；
➤对正在使用呋塞米、或有大量水钠潴留或高血压的AHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍（Ⅱa，B）；
➤避免过度利尿，否则可能引起低血容量、AKI与电解质紊乱如低钾血症等（Ⅲ，C）；
➤应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗（Ⅰ，B）
➤血管扩张剂可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF有效（Ⅰ，B）；
➤SBP 90 mmHg或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂（Ⅲ，C）；
➤血管扩张剂在初始治疗时常选择静脉用药，根据血压变化等及时调整剂量直至症状缓解或收缩压降至110 mmHg 左右（Ⅱa，C）；
（3）正性肌力药
➤静脉正性肌力药可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的LVEF降低的患者（Ⅱb，B）；
➤在氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，可应用静脉正性肌力药（Ⅱb，C）；
➤正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺（Ⅲ，C）；
➤无接受抗凝治疗史和无抗凝治疗禁忌证的AHF患者，应用低分子肝素以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞风险（Ⅰ，A）；
➤伴发房颤的AHF患者 , 除非有禁忌证，应接受维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药治疗（Ⅰ，A）；
（5）其他药物治疗
➤不常规使用吗啡（Ⅲ，A）；
➤吗啡可用于烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，小剂量缓慢静脉注射，注意个体化用药（Ⅱb，C）；
➤AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，除外禁忌证可谨慎地静脉使用β受体阻滞剂（Ⅱa；C）；
➤新发AHF或ADHF住院患者，在血流动力学稳定后即应起始使用沙库巴曲/缬沙坦治疗，简化管理流程（Ⅰ，A）；
➤经住院治疗血流动力学稳定的AHF患者，窦性心律且心率≥75 次/min，若暂时无法耐受 β受体阻滞剂时，可小剂量起始使用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；
➤不常规使用茶碱类药物（Ⅲ，C）；
超滤与肾脏替代治疗
➤超滤不宜代替袢利尿剂作为AHF的一线治疗（Ⅱb，A）；
➤对于难治性容量负荷过重、利尿剂反应不佳者，可行超滤治疗（Ⅱa，A）；
➤对合并AKI、液体复苏无效的少尿，可行肾脏替代治疗（Ⅱa，B）；
药物转换、出院管理
➤AHF 患者的血流动力学趋于稳定后，应及时将注射药物转换为有循证医学证据的口服药物（Ⅰ， C）；
➤血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的三联作为HFrEF 的基础治疗，除非有禁忌证或患者不能耐受（Ⅰ，A）；
➤除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病应使用SGLT2抑制剂（Ⅰ，A）；
➤AHF患者病情稳定、已口服有明确循证医学证据的药物 , 并制定了个体化的健康管理方案，可考虑出院（Ⅰ，C）；
➤AHF患者出院后应早期随访探视，可降低30 d再住院风险（Ⅰ，B）；