关注住培系列|“泡”在临床中成长

“科里每周一、三、五都有早讲课，7时15分就要开始，基础理论、知识更新都是在早讲课中一点一滴地渗透到我们的脑海里。每个月定期的研讨会和情景模拟病例也是必不可少的。每个病例都是老师绞尽脑汁编写的，有羊水栓塞、局麻药中毒、失血性休克等。在情景模拟中，我们尝试不同的角色，体会不同的紧张时刻。在各种危急情况中锻炼自己的临床思维、巩固自己的临床能力。”2018年—2021年，在北京大学人民医院麻醉科接受住培的张贝贝对这段经历记忆犹新。3年住培顺利毕业后，她在家乡找到了心仪的工作。

回忆起刚入科的时候，张贝贝觉得自己当时就像刚学走路的孩子，在老师的带领下慢慢起步，应对的都是相对来说时间比较短、患者一般状态比较好的手术。“练得多了，走得比较稳当了，就要试着跑起来。肝胆、胃肠科等耗时两个小时以上的手术都安排上，术中预计出血稍多的、患者状况欠佳的，都要挑战一下。因为老师不会时时都在，紧张和焦虑也就会更多。老师只有适当地放手，我们才能真正成长。但也不用害怕，因为我们知道，无论什么时候自己都不是孤军奋战，老师们始终是坚强后盾。”张贝贝说。

如果顺利经过这一时段的磨砺，住培生往往会庆祝一下，因为就要迎来“高光时刻”了。“这时候，我们会被安排一些特殊手术的麻醉，像骨肿瘤、胸外科、血管外科等‘刺激’手术，可能会碰到状况比较差的患者，或术中大出血等突发紧急情况，这就要求我们一定要提前做好功课，硬件、软件都做好充分准备。”张贝贝介绍，学员们可以出去“转科”，也有机会去麻醉准备间提高自己的麻醉操作能力，如进行有创动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管、超声引导下神经阻滞等各种操作。

科室每年都会组织住院医师进行技能大赛和病例汇报大赛。“3年来，从第一次惨不忍睹的幻灯片演示，到最后一次获得评委广泛称赞。虽然未能进入决赛，但肉眼可见的成长让我获得自信。”张贝贝感慨道。

“3年的历练，让我有了敢于启程的勇气和敢于破冰的底气。”在顺利结业那天，张贝贝说，“在这里，我精进了麻醉医生的看家本领，气管插管、椎管内麻醉不在话下；我熟练掌握了动脉和中心静脉置管，盲穿或超声引导手拿把攥；超声引导神经阻滞不敢说熟练，但臂丛、股神经、椎旁等常见操作还是可以小试牛刀的……重要的是，我会在麻醉前充分评估患者，在术中严密监测生命体征的变化，能够处理常见并发症，也知道什么时候该叫‘二线’帮助。”

手术锻炼，是每位年轻外科医生最看重也最紧张的内容。“手术台上，切开、缝合、结扎、止血各种基本操作，探、分、断、托各个动作过程，宋老师给我们演示，点评我们的动作，叮嘱大家打好配合战，常是一句‘有进步’就能给我们很大信心。”曾在中山大学孙逸仙纪念医院接受住院医师培训、目前供职于该院乳腺外科的黄迪说。

她的带教老师是中国科学院院士、中山大学孙逸仙纪念医院院长宋尔卫。刚入科时，黄迪上的第一课就是学会要注意日常的各种细节，因为这会让患者感受到温暖和安心。“进入病房前，轻轻敲门；体格检查前后，消毒双手……老师的言传身教让我们知道，每一个临床操作，哪怕是简单的换药，都要严格按照操作规程。值班的时候，不要厌烦患者半夜的求助。哪怕是对于患者普通的伤口疼痛，一剂简单的止痛针，也是及时、有意义的帮助。”

3年的学习，黄迪懂得了通过一个个细节传递医者的“温度”。比如，谈病情，是每位医生日常必做的工作。“老师告诉我们，用词不要深奥晦涩，要用合适的方法让患者明白自己需要做什么、避免做什么，消除患者对未知的恐惧。患者只有真听懂了，才会配合，从而取得好的治疗效果，更能避免医疗纠纷。”黄迪说。

乳房全切手术使得乳腺癌患者在术后面临乳房缺失的问题，这也会影响患者的心理状态。形体重塑，是当前乳腺外科的一个新动向。这些年，黄迪也完成了大量乳腺癌保乳术、假体重建等手术，致力于早期乳腺癌的综合治疗，并在恶性肿瘤免疫治疗领域取得重要原创成果。

“因为老师要求我们，治疗乳腺癌不能一切了事，不但要熟悉化学药物治疗、放射治疗、生物靶向治疗等辅助疗法，还要关注前沿研究，这样才能制订适合患者的最优治疗方案。”对此，黄迪牢记在心。

“关于医师培养，国际上公认要高标准、严要求。‘干中学、学中做’是当好住院医师的不二法宝。如果吃不了苦、受不了累，住院医师的临床能力是会打折扣的。”中国医师协会副会长齐学进说。

据了解，国际通行的医学教育体系目前包括院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育3个阶段。其中，院校教育侧重于奠定基本的知识技能基础，目标是培养合格的医学毕业生，也就是“引进门”；毕业后医学教育包括住培和专培，目标是培养具有独立诊治常见病多发病能力的合格专业医师和独立诊治专科常见病症的合格专科医师，也就是“带上岗”；继续医学教育则着重于进行知识与技能更新，保证持续跟进医疗行业前沿，也就是“赋新能”。

“毕业后教育是把准医生加快培养成为合格临床医生的重要阶段。”齐学进介绍，大量的研究表明，医生能力成长最快的时期是毕业后的3～5年。在这个关键时期接受系统的、规范的培训，年轻医生的临床能力将得到快速提升，且能保持较长的执业巅峰期。与未经过住培的医生相比，其执业巅峰期可延长3~4年。

我国的培训强调培养住院医师的六大核心胜任力，包括职业素养、患者照护、沟通合作、知识技能、教学能力及终身学习。这些目标和要求均已纳入培训内容、标准总则和37个专业细则中，分为通识内容和专业内容两大部分。其中，通识内容包含了成为一个合格医生所应具备的基本素质和能力，有9个方面的重点，分别是医德医风、公共卫生、传染病防控、卫生政策、人文沟通、临床处置、病人管理、病历书写、教学科研，目的是提升个人综合能力，为终身学习和职业发展奠定扎实基础。专业内容主要强调的是专业性，虽因专业而异，但也有其共性，主要有理论知识、基本技能、危重症处理技能以及临床应用4个方面的内容。

我国在住培方面的探索已历经百年。以北京协和医学院为代表的一批先行者，从20世纪20年代开始，就从建立“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”等方面入手，不断探索适合我国国情的住培模式。2013年，国家卫生计生委等7部门印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，全面推行以“5﹢3”为主体、“3﹢2”为补充的临床医学人才培养体系。