妊娠期HBV感染的管理：2022APASL指南发布！
导读
2022年2月，亚太肝脏研究学会（APASL）发布了妊娠期乙型肝炎病毒（HBV）感染管理指南。HBV感染仍是亚太地区的一个主要公共卫生问题，在亚太地区，HBV相关疾病的大部分负担来自婴儿通过围产期暴露而感染。本文主要针对妊娠期HBV感染的管理提供指导建议。
HBV感染（急性和慢性）如何影响孕妇的健康和妊娠结局？
妊娠期HBV感染确实会影响母体和新生儿的围产期和妊娠相关结局。对母体的影响包括流产、妊娠糖尿病、妊娠高血压、早产、妊娠期肝内胆汁淤积症和剖宫产。然而，现有的研究数据不足以将这些并发症与单纯的HBV感染相关联（B2）。
妊娠对HBV感染孕妇的HBV感染（急性和慢性）严重程度和结局以及肝病管理（一般管理和使用抗病毒药物）的影响
妊娠患者的急性乙型肝炎感染通常需要专门的支持治疗（弱推荐，中等质量证据）；如果病情严重和出现进展，可能需要紧急肝移植。在极少见的情况下，需要早期终止妊娠和早期胎儿分娩（B2）。
对于妊娠前已接受核苷（酸）类似物（NA）治疗且确诊为晚期纤维化/肝硬化的女性，强烈推荐在整个妊娠期间继续NA治疗（B1）。
对于妊娠前已接受NA治疗且纤维化程度较轻的女性，应考虑在妊娠期间继续NA治疗（C1）。
妊娠期间，用药应考虑从FDA妊娠药物分类的C类转换为B类。推荐将替诺福韦酯（TDF）作为孕妇的首选抗病毒药物（B1）。
对于不符合抗病毒治疗条件且因此在妊娠时未接受治疗的慢性HBV感染女性，在整个妊娠期间必须监测HBV DNA和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，直至妊娠后6个月，如果证实严重ALT急性升高，需要进行治疗（B1）。
慢性HBV感染和已确诊肝硬化并有妊娠计划的孕妇应接受内镜监测，以筛查静脉曲张。推荐在妊娠前进行预防性静脉曲张管理（C1）。
对于患有肝硬化的孕妇，即使在妊娠前筛查中未发现静脉曲张，也推荐在妊娠中期进行内镜监测，并通过内镜下结扎治疗中大型静脉曲张（C1）。
HBV母婴传播（MTCT）的机制和相关风险因素
HBV的MTCT主要发生在分娩过程中。子宫内传播的速率和时间尚不清楚，需要进一步研究（B2）。
MTCT的已知风险因素为母体HBV DNA水平高或乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性，以及出生后乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和/或乙肝疫苗使用欠佳（A1）。
MTCT的预防
所有新生儿均应在出生后尽快接种第1剂乙肝疫苗，最好在24 h内接种，出生接种后再接种3剂，完成基础免疫（A1）。
HBIG预防联合HBV疫苗接种，可能对母体乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性和HBeAg阳性的新生儿有额外的益处。对于HBsAg阳性但HBeAg阴性母亲所生的足月新生儿，通过立即接种HBV疫苗（24h内接种）实现对围产期获得性感染的保护作用可能不会通过加用HBIG得到显著提高（B1）。
HBsAg阳性且HBV DNA≥5.3 log10 IU/mL（≥200,000 IU/mL）的孕妇应接受抗病毒预防，以预防HBV的MTCT。这是对适当免疫预防的补充（B1）。
在无法进行产前HBV DNA检测的情况下，HBeAg检测可作为HBV DNA检测的替代方法，以确定替诺福韦是否适用于预防HBV的MTCT（B2）。
推荐将TDF用于需要抗病毒预防的HBV孕妇，以预防HBV的MTCT（B1）。
应在妊娠24-28周开始抗病毒治疗，以预防MTCT。对于妊娠28周后到医院就诊的高病毒血症孕妇，应立即开始抗病毒干预。即使HBV DNA水平较低，也应使孕妇了解到HBV在子宫内传播的风险，并可选择从妊娠的前三个月开始抗病毒治疗（C2）。
通过抗病毒药物预防MTCT的孕妇可在分娩后立即停止抗病毒治疗或持续至产后12周（C2），并应密切监测肝炎暴发和HBV DNA反弹情况至少24周（C2）。
妊娠期间ALT急性升高或有晚期肝纤维化或肝硬化证据的孕妇，应在分娩后继续长期抗病毒治疗，并应遵循慢性乙型肝炎（CHB）患者指南的停药规则（C1）。
应在停用抗病毒药物（仅用于MTCT）后进行产后至少24周的随访（C1）。
HBV感染孕妇的侵入性手术在MTCT方面的安全性和HBsAg阳性母亲的最佳分娩方式
应与孕妇及其亲属讨论血清HBV DNA水平高（≥7 log10 IU/mL）并计划进行侵入性手术（如羊膜穿刺术）的孕妇子宫内HBV传播的风险。需要权衡利弊（C2）。
剖宫产不应作为降低HBV垂直传播风险的唯一指征（C1）。
慢性HBV感染与辅助受孕
可按照与其他慢性HBV感染孕妇相同的指南进行辅助生殖（C2）。
慢性HBV感染母亲的子女的产后随访
HBsAg阳性母亲所生的所有孩子均应在9-18个月时进行血清转换检测（HBsAg和抗-HBs滴度），至少在最后一剂疫苗接种后1个月进行（B1）。
HBV感染母亲的母乳喂养
应鼓励母亲进行母乳喂养，因为在婴儿进行适当的免疫预防后，乳头无皲裂、出血或病变，母乳喂养不会导致HBV的MTCT（B1）。
对于接受替诺福韦预防或治疗HBV的母亲，不应禁止进行母乳喂养，应鼓励接受TDF治疗的母亲进行母乳喂养（B1）。
妊娠期HBV感染的公共卫生方面
所有孕妇均应在妊娠期间尽早进行HBsAg筛查。每次妊娠均应进行筛查，无论既往是否接种过HBV疫苗或既往HBsAg检测结果是否为阴性（C1）。
孕妇的HBsAg筛查应包括检测前和检测后的咨询，以及酌情进行进一步治疗（C1）。
及时扩大疫苗接种率是预防MTCT最具成本效益的选择。尚未达到2020年通过疫苗接种使5岁以下儿童HBsAg患病率达到1%目标的国家，应重点提高其疫苗接种覆盖率，包括及时接种疫苗（A1）。
已经及时扩大疫苗接种率的国家，增加孕妇产前HBsAg检测和对符合条件的女性进行替诺福韦预防，以预防MTCT，在部分地区可能具有成本效益（B1）。
参考文献：Kumar M, Abbas Z, Azami M, et al. Asian Pacific association for the study of liver (APASL) guidelines: hepatitis B virus in pregnancy[J]. Hepatol Int. 2022 Feb 3. doi: 10.1007/s12072-021-10285-5.