2022-08-04 05:08
房颤患者的卒中预防，亚太预防指南强调这些内容
随着人口老龄化，房颤的发病率和患病率不断增加，并且未来几十年将持续增加。 对于亚洲房颤患者，缺血性卒中的年风险约为3.0%（1.60%–4.95%）。 数据显示，随着非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）在临床的推广应用，新诊断房颤患者的缺血性卒中风险逐渐降低。 对于亚洲的房颤患者，卒中预防具有一定的特殊性。关于房颤卒中预防，2021 亚太心律学会（APHRS）指南给出了相关推荐。
房颤患者通常合并多种疾病及心血管危险因素，因此需要全面综合的管理以改善患者的临床预后。指南强调采用ABC管理流程： • “A”：使用抗凝药物预防卒中，可选择华法林（TTR65%-70%）或NOAC。对于符合NOAC适应证的房颤患者，NOAC优于华法林。
• “B”：采用以患者为中心、症状导向的心室率控制或节律控制决策，来更好地管理症状。
• “C”：进行心血管危险因素和合并症管理以及生活方式改变。心血管危险因素和合并症管理包括血压控制、心力衰竭/心肌缺血/睡眠呼吸暂停管理等；生活方式改变包括干预肥胖、定期锻炼、减少酒精及兴奋性物质摄入、干预心理疾病等。 1.卒中风险评估
建议使用CHA₂DS₂-VASc评分评估房颤患者的卒中风险，该评分在亚洲人群中已经得到充分验证。卒中风险不是静态的，因此在随访时需定期重新评估。 根据现有的数据，4个月可能是重新评估房颤患者卒中风险的合理时间间隔。指南建议至少每年重新评估一次卒中风险，如果可能的话每4个月评估一次。对于初始卒中风险较低的房颤患者（CHA₂DS₂-VASc男性0分、女性1分），理想的情况下应该4个月时重新评估卒中风险。如果CHA₂DS₂-VASc评分增加，应及时进行口服抗凝治疗。 建议使用HAS-BLED评分进行出血风险评估，以帮助识别不可改变以及可改变的出血危险因素，并识别潜在的高出血风险患者，以便早期和更频繁的随访。在PCORI系统评价和证据评估中，发现HAS-BLED评分是预测出血风险的最佳评分，该评分在亚洲队列中得到了很好的验证，优于其他出血风险评分。房颤患者的出血风险也不是一成不变的，因此需要定期重新评估，并纠正可改变的出血危险因素。 在没有口服抗凝药物绝对禁忌证或跌倒高风险的情况下，HAS-BLED评分增加不是停用口服抗凝药物的唯一理由，但应作为临床医生的一个提醒，以便更好地随访和管理患者的出血风险。 是否进行抗凝治疗主要依据患者的卒中危险因素，房颤的类型（首次诊断、阵发性、持续性、长期持续性或永久性）不作为用药指征。 CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，建议使用口服抗凝药物进行卒中预防；男性1分、女性2分应考虑使用口服抗凝药物；男性0分、女性1分，患者为低卒中风险，不建议抗栓治疗。 对于机械心脏瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄的房颤患者，推荐使用华法林。对于无明显瓣膜性心脏病（机械心脏瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄，即瓣膜性房颤）且符合口服抗凝药物适应证的房颤患者，推荐首选NOAC进行卒中预防。在亚洲人群中，NOAC相对于维生素K拮抗剂（VKA）的优势更明显。 此外，指南建议采用CG方程计算CCr以确定NOAC的剂量。对于亚洲人群，建议根据说明书或者指南推荐使用NOAC。 如果使用华法林，建议目标INR为2.0-3.0，TTR≥65%，理想TTR≥70%。高SAMe-TT2R2评分（＞2分）可能与TTR较低相关。对于INR在治疗范围内时间较短（例如，TTR＜70%）的患者，建议将VKA改为NOAC。 此外，对于有明确的长期抗凝治疗禁忌证的房颤患者，例如无可逆原因的颅内出血，可考虑采用左心耳封堵术预防卒中。对于接受心脏手术的房颤患者，推荐手术封堵左心耳以预防卒中。 就出血而言，基于NOAC的抗凝策略比基于华法林的策略更安全。对于适合使用NOAC的房颤患者，建议优先使用NOAC而非VKA联合抗血小板药物。对于高出血风险患者（HAS-BLED≥3），在同时进行单药抗血小板或双联抗血小板治疗期间，利伐沙班的剂量建议为15mg qd，达比加群的剂量建议为110mg bid。 对于有VKA联合抗血小板药物治疗指征的房颤患者，应仔细调节VKA的剂量，目标INR 2.0-2.5，TTR＞70%。 对于接受非复杂PCI的急性冠脉综合征合并房颤患者，如果支架内血栓形成风险较低，或者对出血风险的担忧超过支架内血栓形成风险，建议早期停用阿司匹林（≤1周），继续使用口服抗凝药物和P2Y₁₂抑制剂（最好是氯吡格雷）治疗至12个月。当支架内血栓形成风险超过出血风险时，应考虑在急性冠脉综合征后使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药三联治疗超过1周，总疗程在1个月以内，具体疗程根据患者的风险来评估确定。1年后，单独使用口服抗凝药物。 对于接受非复杂、择期PCI的稳定性冠状动脉疾病患者，如果支架内血栓形成风险较低，或者对出血风险的担忧超过支架内血栓形成风险，建议早期停用阿司匹林（≤1周），继续使用口服抗凝药物和氯吡格雷治疗至6个月，无论患者使用哪种支架。当支架内血栓形成风险超过出血风险时，应考虑使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药三联治疗超过1周，总疗程在1个月以内，具体疗程根据患者的风险来评估确定。6个月后，单独使用口服抗凝药物。 对于稳定性冠状动脉疾病患者，例如PCI或CABG术后超过1年，推荐标准剂量的NOAC单药治疗。 在房颤消融围术期，抗凝药物优先选择NOAC，因为与VKA相比，NOAC更安全且易于管理。 应根据房颤消融量、操作者经验、并发症处理条件、基线肾功能、血栓栓塞和出血风险、NOAC用药时间及特异性解毒剂情况，确定不中断或最低限度中断NOAC策略。 对于大多数患者，不中断NOAC策略可能是首选。
使用VKA时，应将其控制在治疗范围内，并在整个围术期不间断用药，除非出血事件阻止其继续使用。 一般而言，所有患者在消融后口服抗凝治疗持续2个月。此后是否继续长期使用口服抗凝药物取决于CHA₂DS₂-VASc评分，而不是心律状态。 对于严重出血或危及生命的出血，可考虑使用逆转剂来逆转NOAC的抗凝作用。 对于接受达比加群治疗的患者，如果发生严重出血或者需要紧急手术，可使用依达赛珠单抗（Idarucizumab）逆转抗凝作用。 虽然达比加群和依达赛珠单抗都被肾脏清除，但肾功能受损并不影响抗凝作用的逆转。 对于接受Xa因子抑制剂治疗的患者，如果出血危及生命或者未控制，可使用Andexanet alfa逆转抗凝作用。
对于口服抗凝药物相关出血患者，隐匿性恶性肿瘤可能是引起出血的潜在原因，例如胃肠道出血可能是胃肠道肿瘤导致的，对于抗凝治疗后出现血尿的患者，应评估膀胱癌的可能性。 心血管危险因素，包括生活方式因素和合并症，会影响房颤的风险和预后。 管理这些危险因素、不健康的生活方式/行为以及合并症对于卒中预防和控制房颤负担以及房颤相关的症状很重要。 生活方式改变（减重、体育锻炼、戒酒）和危险因素管理（包括血压控制）已被证明可以减少房颤负担。
指南建议提倡健康的生活方式以降低新发房颤以及房颤相关并发症的风险，例如戒烟、减少饮酒、定期运动等。 适当的体重控制是改善房颤患者预后的重要策略。建议房颤患者戒酒或者减少饮酒，以降低房颤负担和卒中风险；建议戒烟以降低卒中风险，即使是CHA₂DS₂-VASc评分归类为低风险的患者。建议每周进行150分钟的中等强度运动或者75分钟的剧烈运动以改善房颤患者的心血管预后。 在新冠肺炎流行期间，门诊房颤患者可以考虑用NOAC代替VKA（不方便监测INR），除非患者有禁忌证。 对于接受NOAC或VKA治疗并感染新冠的房颤患者，特别是住院或重症监护期间的严重感染者（需要使用一些抗病毒药物），可考虑换为低分子肝素，以减少药物相互作用。
对于服用NOAC并计划接种新冠疫苗的房颤患者，在接种前后无需调整NOAC剂量。建议注射疫苗时使用细针头，注射后用力按压5-10分钟。 文献索引：Tze-Fan Chao, Boyoung Joung, Yoshihide Takahashi, et al. 2021 Focused Update Consensus Guidelines of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Executive Summary. Thromb Haemost. 2021 Nov 13. doi: 10.1055/s-0041-1739411. Online ahead of print.