冠心病合并房颤患者的抗栓治疗，6个问题划重点
冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》讨论了不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？
所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。PCI术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？
PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。图2 需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非VKA。表1 ACS和/或PCI合并心房颤动患者NOAC的给药方案
PCI术前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA；合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA；合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率15 ml/min），现阶段仍首选VKA，INR目标值为治疗范围下限（2.0~2.5）。稳定性冠心病合并房颤抗栓治疗，单药抗凝or抗凝+抗板？
具有抗凝指征者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。对于适合NOAC 的患者，推荐NOAC优于VKA。肾功能不全患者血栓栓塞及出血风险均增加，接受NOAC治疗的患者可根据肾功能调整剂量。NOAC在不同肾功能时的给药剂量参见图表。严重肾功能不全的患者（透析或肌酐清除率15 ml/min）抗凝仍首选VKA。2019年美国房颤指南认为阿哌沙班可考虑用于终末期肾病（肌酐清除率15 ml/min）或透析的NVAF患者。利伐沙班在肌酐清除率≥50 ml/min时采用20 mg每日1次，肌酐清除率30~49 ml/min 时采用15 mg每日1次，肌酐清除率15~29 ml/min时可慎用15 mg每日1次。图3 ACS和/或PCI合并心房颤动患者不同肾功能状态下NOAC使用剂量推荐如患者从华法林转换为NOAC，应先停用华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予NOAC。2.0INR≤2.5时可立即或最好第2天给予NOAC。INR2.5时，应每1~3 d监测1次INR，到上述范围再开始给药。如患者从NOAC转换为华法林，应继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INR2.0，应在1~3 d后重复检测INR（NOAC给药之前检测INR）。直至INR≥2.0时停用NOAC，并在1 d 后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内应严密监测INR，直至INR 稳定（即至少连续3次INR 为2.0~3.0）。建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至2.0。NOAC的半衰期较短，停药12~24 h后凝血功能即可改善。可能需补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。服用华法林者可给予维生素K1（1~10 mg）静脉注射。NOAC最近一次服药时间在2~4 h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析清除。需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。服用华法林者首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1（1~10 mg）静脉注射。应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。依达赛珠单抗是逆转达比加群酯抗凝活性的单克隆抗体片段，输注后可快速逆转达比加群酯的抗凝作用，无促凝作用。Andexanet α是一种改良重组人Xa，但不具有Xa活性，给药数分钟后就能逆转直接Xa因子抑制剂的抗凝作用，短暂增加凝血活性，现已经美国FDA批准在出现危及生命或无法控制的出血时用于逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用。多数大出血有明确病因或诱因，应进行对因治疗。出血停止后常需重启抗凝治疗。资料来源：曲鹏, 刘少稳, 马长生, 等. 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2020; 48(7): 552-564. http://guide.medlive.cn/guideline/21254