刨根问底——如何快速掌握眩晕的问诊策略与技巧丨“晕”用自如
随着“眩晕热”在国内的不断迭起，越来越多的眩晕爱好者加入到眩晕学习的浪潮之中。大家通过阅读书籍、文献，参加学术讲座及培训班等轮番的知识轰炸，似乎由昨天的“菜鸟”摇身就成为了眩晕领域的“行家”。医脉通特约吉林省中医药科学院第一临床医院神经科主任医师孙莉教授，联合打造了「“晕”用自如」栏目，共10节课程，从基础出发，涵盖面广，教你快速搞清楚眩晕！——拾级而上，终可拿“晕”！
作者：刘寅，审校：孙莉
本文内容整理自「眩晕“十节”课程」，仅代表个人观点，如有不当之处，请批评指正~
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问诊是眩晕疾病诊断中最为重要的一部分，准确和完整的病史采集可以使70％以上眩晕/头晕的诊断近乎明确。然而，如果仅仅掌握眩晕的问诊内容，采用循规蹈矩的问诊方式，在临床诊治中却可能收效甚微。今天，就与大家一起谈谈如何快速掌握眩晕的问诊策略与技巧，以达到事半功倍的效果。
图1 眩晕的问诊内容
1. 起病形式
2015年，国际Barany学会将前庭功能障碍分类分为了三个层次，其中第二层包括急性前庭综合征（AVS）、发作性前庭综合征（EVS）和慢性前庭综合征（CVS），而这恰恰可以作为眩晕问诊中的一个快速切入点，从而对各类的眩晕疾病进行初步判断。比如急性前庭综合征多见于前庭神经炎（VN）、后循环梗死（PCI）等，而发作性前庭综合征则以良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏头痛（VM）或梅尼埃病（MD）等常见，慢性前庭综合征则多见于持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）、双侧前庭病等。但同时需要注意的是，即使是BPPV、VM或MD等发作性眩晕疾病，患者仍然存在首次发作的可能，所以临床中还需结合患者的临床特征和既往病史加以分析判断。
询问起病形式的时候，即使患者回答是“第一次出现”，也不要轻易的就将患者划到急性前庭综合征的队伍中。因为很多患者可能会认为这次程度较重的眩晕是“第一次”，而将过去程度较轻的头晕忽视了，或是自认为过去的晕是“脑供血不足”、“颈椎病”引起，而与这次的眩晕无关。所以还要继续追问患者有没有“脑供血不足”、“颈性眩晕”、“美尼尔综合征”的病史，如果有高血压病史，要追问发现高血压时是否会出现头晕？还要考虑到如果患者是前庭性偏头痛或良性复发性眩晕，他（她）也可能把第一次天旋地转地眩晕发作当做疾病的首次发作。而如果是“反复发作”的话，记得也要追问曾经有过多少次类似的情况发生，每次发作前或者发作过程中有没有共同特征。
2. 疾病性质
疾病性质，或者称为晕的表现形式。虽然2009年国际Barany学会将前庭症状分为眩晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势性症状4种类型，但临床中可能更习惯使用眩晕、晕厥前、失衡和非特异性头重脚轻的经典定义。作为临床医生而言，首先自身应清楚不同表现形式的真正含义。“眩晕”强调的是客观性不存在，但主观上看到或自身感受到的外界事物会出现旋转、偏倒的一种运动性幻觉；“晕厥前”可描述为一种黑矇、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉，常伴发头昏沉、胸闷、心悸、乏力等症状；“失衡”则是感到走路不稳，感觉有“踩棉花感”，常于站立和行走时出现；“非特异性头重脚轻”则表现为头重脚轻、头昏脑胀、昏沉感等症状。但需要注意的是，临床症状并非与病因一一对应，同一种疾病可以有多种或不同临床症状，而同一种临床症状也可以有不同病因，绝不能简单地认为不同症状就是不同疾病。
但由于地域、专业领域以及文化水平等因素的差异性，如果问诊的过程中，直截了当的询问患者“您眩晕吗？”或是“您有失衡的感觉吗？”，往往很难得到我们想要的答案，因为患者极大可能会根据他（她）自身的理解来回答，或者根本不理解眩晕、失衡指的是什么。所以，在询问疾病性质的时候，应尽量避免直接选择“定义式”的问诊，更应从症状描述入手。如“您晕的时候会天旋地转吗”，“晕的时候会看到房子、人和物体旋转或者倒立吗”，“晕的时候是感觉头昏昏沉沉，不清醒吗”，“晕的时候会感觉走路晃动，或要跌倒吗”。询问的同时也可以通过手势或动作进行配合，以便患者能够更好的理解。当患者能够准确描述出自身的症状和感受之后，再将信息进行提取与分析，最后确定患者的疾病性质。
3. 持续时间
持续时间对于眩晕的鉴别诊断有着非常重要的意义，持续时间的准确甚至能够帮助我们找出正确的诊断方向，其中眩晕发作时“视物旋转感”的时间长短更是尤为重要。如BPPV发作时的持续时间为数秒，通常不超过1分钟，VM发作时的持续时间可能从数秒到数小时不等，甚至持续一天以上，MD发作的持续时间常为数十分钟至数小时，VN是急性发病，但持续时间一般在数小时至数天以上。所以，“持续时间”是眩晕问诊内容的重中之重。
图2 常见眩晕疾病的持续时间
然而，持续时间恰恰也是眩晕问诊过程中最困难的部分。一方面是患者本身很少关注，且在眩晕发作时也很难关注持续时间，另一方面患者会将非旋转性的头晕或头昏也记为持续时间。所以在问诊时更要讲究技巧性，比如要跟患者强调“持续时间”指的是“天旋地转”的时间，而非头晕、头昏的时间；如果患者回答“一直都在转”，则需要强调是一次发作从“开始转”到“结束转”的时间，以免误将两次或多次眩晕的时间合为一次；再者可以尝试通过排除法进行判断，可以先从最短的“秒”和最长的“天”进行排除，然后再排除“小时”，再根据“分钟”划分“1-5、5-10、10-20、20以上”，直至划定大概的范围区间；此外，对患者非旋转性的头晕或头昏的持续时间也需要进一步明确。而如果患者病情较重或描述不清，可暂时进行其他问诊或检查，以免贻误治疗时间。
4. 诱发因素
大部分眩晕疾病在发作前是存在诱发因素的，但也有部分患者发作前可能毫无征兆。通过对诱发因素的询问，我们能够了解患者是由于体位变化、情绪改变、外界的视觉或声音刺激、睡眠障碍等哪部分原因所引起。一般来说，BPPV 常与头位或体位变化有关，如起床、翻身、低头、仰头时出现；VM发作期也可出现与头位或体位变化有关的头晕；直立性低血压可在站立体位时诱发；情绪不稳、睡眠障碍、劳累常是VM或PPPD的诱发因素；Valsalva动作、大声等诱发的眩晕可见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征。
对于诱发因素，大部分患者是比较容易问出的，尤其对于常年反复发作，或是如BPPV有明显体位变化特征的患者。少部分患者对发作诱因未关注或描述不清，则需要我们循循善诱，可以不断地向患者提示“翻身、起床时会不会出现？”，“生气、烦躁、睡眠不好时会不会出现？”，或是“活动时，在人群密集或电梯里面会不会出现？”，多数是能够找到最终的答案。但需要注意的是，即使患者在发作前确实没有任何诱因，也并不意味着就能够排除某些眩晕疾病的诊断。此外，寻找诱发因素对于发作性疾病尤为重要，它是未来预防疾病发作的关键。对于部分不能找到发作诱因的患者，我们也要鼓励患者在家里记眩晕日记，以便寻找蛛丝马迹。
5. 发作频率
每类眩晕疾病的发作频率，每个患者发作的间隔时间都不是固定的，可能是数天、数月，甚至是数年。一般来说，BPPV发作间隔为2-3年，约50%的患者不会再次复发，MD天旋地转般眩晕发作一般会间隔一周以上，VM可能年轻时会出现，但在50至60岁的时候可能迎来一个发作高峰。通过发作频率的确定，一方面能够便于我们对如VM、MD这类频繁发作的眩晕疾病进行识别，另一方面对于频繁发作的眩晕疾病还要考虑是否存在共病的可能。所以，问诊过程中勿将这部分内容遗漏。
6. 伴随症状
各类眩晕疾病发作时的伴随症状差别较大，准确获取患者发作时与发作前、后的症状体征，能够为鉴别诊断提供极为有价值的信息，也是眩晕问诊中十分重要的环节。比如VM发作时多伴有头痛、畏光、畏声、畏嗅的症状，MD多伴有耳鸣、耳聋及耳闷胀感，PCI患者可能会伴有言语不清、吞咽障碍、偏侧肢体活动不灵、复视或共济失调等......反而导致患者异常痛苦的恶心、呕吐、心慌、出汗、乏力等自主神经症状对鉴别诊断却意义不大，但也需要有一定的关注，以便为给予对症处理，也避免引起老年患者身上的其他疾病。此外，对于反复发作或慢性眩晕疾病患者，还要重视询问是否伴有焦虑、抑郁等精神心理问题。
图3 常见眩晕疾病的伴随症状
询问伴随症状的时候，一是要问得全，二是问得巧，三是问得懂，四是问得细。问得全，就是要将眩晕疾病常见伴随症状尽可能的逐一询问，尤其是对鉴别诊断意义较大的症状或体征，避免遗漏；问得巧，就是在询问过程中如果患者喋喋不休述说他/她的亲人如何送就诊，如何恶心、呕吐、心慌、出汗、大便感，就诊过程如何如何艰难，就要及时关切地打断他，主动问他需要获取的重要信息，如“您先回答我的问题，然后您再补充......”；问得懂，就是要选择通俗易懂的语言，比如直接问“是否畏光畏声，或者怕光怕声”，患者可能很难理解，可以问“是否喜欢关灯或拉窗帘，喜欢暗一点的环境”，或者“是否讨厌周围人的说话或者声音”，再比如问“是否耳闷感”，可以问“是否有耳朵闷、胀、堵，如同灌水的感觉”，目的为了让患者便于理解，从而给出确切的答案；问得细，则是不光要清楚是否存在伴随症状，还有了解伴随症状或体征的特点，比如听力下降，是单耳还是双耳，在眩晕发作前，还是发作时，又或是发作后出现？耳鸣的性质，是轰隆样？嗡鸣样？另外，有的患者可能会说各种伴随症状都有出现过，这时一方面要甄别信息的真伪或者患者理解的偏差，另一方面也要考虑到眩晕共病的可能性。
7. 既往史、用药史及家族史
既往史除了要问过去是否发生过眩晕或头晕外，还要询问是否发生过头痛、晕车、晕船或是恐高等情况，是否合并高血压、糖尿病及高脂血症等脑血管病高危因素，以及是否有过耳科疾病、头部外伤史或病毒感染等。另外，还需要记得询问患者是否合并青光眼，因为许多药物对青光眼患者存在用药禁忌，切勿遗漏。
用药史一方面能够了解患者曾经服用哪些药物及治疗效果，以便优化选择，另一方面要考虑患者的眩晕或头晕是否与用药存在关联性，如是否曾经接受过庆大霉素、链霉素等治疗，是否在服用改善睡眠药？抗帕金森药？抗癫痫药？或是否服用奥氮平和阿立哌唑等精神类药物。
家族史则要了解患者亲属中是否有过眩晕、头晕或者头痛的情况发生，以及是否存在遗传性小脑性共济失调。而如果在询问家族史时得到的是否认答案，一种可能是患者与父母或家人分离时间久远无法追溯，这时也需要追问子女的患病情况，另外也可以尝试换个角度，如“是否有过脑供血不足？是否有过美尼尔氏综合征？”可能最后就会有意想不到的结果。
结语
眩晕问诊是临床诊治中最重要的一部分，也是最难掌握的一部分。“最重要”是因为目前大部分的眩晕疾病诊断主要依靠问诊获取的病史信息，“难掌握”则是因为问诊内容是否全面，问诊的方法是否得当，最终得到的结果可能会大相径庭。眩晕问诊既不可敷衍以了事，也没有放之四海而皆准的方法，在全面掌握问诊的内容基础上，更要灵活巧用问诊的方法策略，再加上“刨根问底”的态度，才能在临床应用上游刃有余。
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