慢阻肺非药物治疗方法│临床心得


作者：韩振军第七届中国优秀基层呼吸医师，第三届中国最美基层呼吸医师提名奖获得者。
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一旦罹患了慢阻肺，必须尽早治疗。

按照中国人的习惯，一旦有病，就必须吃药，认为“治疗”=“吃药”。其实，这是错误的。世界上很多疾病，是不需要药物治疗的。药物治疗是不得已而为之的办法。比如慢阻肺，及早发现，可以无药而愈。即便是重度极重度，也可以采用药物以外的治疗方法。这就是慢阻肺的非药物疗法。非药物疗法大致分为单纯治疗法和预防兼治疗两种。

慢阻肺预防兼治疗的非药物疗法
慢阻肺最主要的病因是“有毒颗粒与气体”的吸入（专业术语叫“暴露”）。所以，防治慢阻肺的办法就是减少病因暴露。
1.戒烟
中国男性慢阻肺吸烟史超过95%，女性二手烟暴露率惊人！所以戒烟是慢阻肺治疗的第一措施。
什么时候戒烟获益最大？戒烟从来不能算早，从来不能算晚。“烟海无边，回头是岸”，什么时候都能获益。当然是越早越好。
若吸烟人群有典型的症状，但肺功能检查还不符合慢阻肺诊断标准，此时老百姓习惯称之为气管炎、老慢支，也称之为“0期慢阻肺”。如果不戒烟，罹患慢阻肺只是早晚问题。若能戒烟，就可无药而愈。
即便肺功能评估达到1级（GOLD1），若症状评价还在“A”级，大部分人不需要药物，单纯戒烟，就可控制疾病进展。如果只吃药，而不戒烟，病情绝对逐步加重。所以，无论肺功能处于哪一级，还是症状评估处于哪一类，戒烟均是首选措施，远比药物获益大。
怎样戒烟？很简单，就是自觉理性地不再吸烟。可参考中国戒烟指南以及我之前推出戒烟方法（可搜索）。我自己的数据：门诊患者，让老伴+孙子作戒烟监督人，医生一次劝导，戒烟成功率超过30%；住院患者，医生一次劝导，成功率可达到90%以上。无监督人，或儿子监督，戒烟率明显下降。中国贫困地区农民依从性非常好，此数据远高于其他国家。
实在困难的人，还可以借助“戒烟药”。戒烟药的种类很多，大致分2类：尼古丁替代品和非尼古丁替代药物。

➢尼古丁替代品多是含有尼古丁的皮肤贴剂、吸入剂、喷鼻剂、舌下含片、糖浆、口香糖类似的咀嚼胶等等，非处方药物，市场上可以买到。

➢非尼古丁替代药物种类也很多，我国上市的只有两个药物：伐尼克兰、安非他酮。但是任何药物对人体都是双刃剑，在治疗的同时都有副作用，尤其是孕妇，有冠心病、心肌梗塞、心绞痛、脑梗塞、脑出血的病人要慎用。

电子烟也是尼古丁替代品，其安全性越来越受到质疑，所以不主张使用。
2. 避免室内、外污染暴露
（1）室内空气污染
有毒颗粒与气体其他来源又称之为室内、外污染。室内污染主要燃烧柴草等燃料所产生的烟雾和烹调的油烟，是农村女性慢阻肺的主要病因。城市人群主要是饲养宠物、种植花草引起的室内空气污染。怎么解决呢？首先要解决厨房通风问题，如安装排气扇、抽油烟机等。其次，改换清洁能源，减少燃烧烟雾。第三，放弃室内宠物饲养、花草种植。第四，多开窗通气。
（2）室外空气污染
慢阻肺最常见的室外污染是职业粉尘。职业粉尘对不同的人影响不一样。凡是从事高粉尘职业的人，一定要加强劳动保护，一旦出现慢阻肺症状，请及时更换职业。室外污染还有雾霾、沙尘暴等空气污染，此时应尽量减少外出；必须外出要加强防护，如戴口罩等。
3. 避免过敏原接触
有一部分慢阻肺是哮喘发展而来，也有一部分患者幼年有哮喘病史。这类病人应该积极寻找过敏原，避免接触。尤其应避免接触宠物、花草。
4. 增强体质，提高免疫力
有的慢阻肺是肺自然老化功能减退或家族遗传史，经常、反复呼吸系统感染引起。特别是近些年来肺结核重新流行、新发传染病艾滋病的存在，都是慢阻肺的病因及急性加重因素。这些人应加强体育锻炼，增强体质。任何形式力所能及的运动，都能获益。尽管不能避免慢阻肺的发生，但可延缓发生时间，减轻症状，减少急性加重频率。
5. 疫苗接种
指南中建议65岁以上的慢阻肺患者接种疫苗。其实，所有的慢阻肺患者，接种疫苗都能获益。
流感疫苗建议每年秋冬交替季节接种一次。即便不能完全预防流感的发生，也能减轻流感发生的症状，缩短流感病程。值得提醒的是：流感疫苗不能预防普通感冒。很多人抱怨：我接种疫苗，不是照样得感冒吗？但依然希望大家继续接种流感疫苗。普通感冒对慢阻肺也是重大威胁，非常遗憾地告诉大家：目前还没有普通感冒的疫苗。预防感冒的好办法就是加强锻炼，增强体质。
肺炎疫苗接种后，抗体在体内维持时间短，建议每年接种2次。无论是13价还是23价，都能减少下呼吸道感染的机会。不仅让慢阻肺患者获益，也能使任何高龄的人群获益，尤其是心、脑血管疾病、糖尿病患者。
6. 营养支持
与心脑血管疾病相反，体质消瘦的慢阻肺患者预后差。慢阻肺患者呼吸困难，每个呼吸动作都很费力，能量消耗大，所以消瘦体型多。慢阻肺病人的瘦素分泌也比正常人高，再加上口服药物和疾病本身的影响，食欲差，胃肠营养吸收能力下降。这些都是导致慢阻肺患者消瘦、营养不良的因素。营养支持是必须的。慢阻肺患者不需要忌口，只要不过敏，爱吃什么就吃什么。
（1）首先要保证蛋白质的供应，最低标准每天不少于一个鸡蛋+一两肉。无论红肉（猪牛羊）还是白肉（鸡鸭鱼），只要喜欢都无忌讳。
（2）排便困难，是慢阻肺患者的常见现象，也是诱发气胸的巨大威胁，所以保证纤维素的供应是必须的。解决的办法就是多吃蔬菜和水果。按照中国人的习惯，许多慢阻肺患者及家属认为水果“凉性”，吃水果“犯病”，不敢吃。甚至医生强制要求吃水果，还要煮熟了再吃。其实这些都是错误的观点。不论热凉生熟，只要干净，没有细菌污染，都可以吃。
（3）重症患者一次不要吃得太饱，太饱影响呼吸。建议少量多次进食，化整为零，搞游击战，主食、点心，轮番上阵，一定保证营养供应。
（4）尽量使用吸入性药物，避免口服药物，减少胃肠刺激。
7. 劳动
慢阻肺治疗目的之一，就是恢复劳动能力。所以鼓励患者做力所能及的体力劳动。没有户外劳动，居家可以做家务，做一个勤快的人，不仅能够保证身体恢复，而且是心理、精神康复的好办法。
治疗非药物疗法

1. 肺康复
肺康复并没有那么神秘，以下几点是任何人都可以自己完成的肺康复方法。
（1）呼吸方法训练
①缩唇呼吸。
这是每个慢阻肺患者必须学会的呼吸方式。动作是：吸气时用鼻（也可用口吸气，但没有用鼻吸气干净），呼气时用嘴。呼气的要领是：口唇缩成吹蜡烛（吹灯、吹口哨、吹灰尘）状，缓慢，越慢越好地缓缓吹气，直至呼气完毕，不能再呼为止。时间超过6秒，最好！然后再重复用鼻吸气，用嘴吹口哨样缓慢呼气。
要点总结缩唇呼吸的方法：吸气时用鼻，呼气时用嘴。呼气时口唇缩起成吹口哨样子尽可能慢地缓慢呼气。
每位慢阻肺患者都应这样呼吸。为什么呢？慢阻肺发病机制就是支气管、终末支气管、肺泡破坏后，弹性消退，导致积聚在肺泡内的气体不能完全排除，大量残留在肺泡内。专业术语叫“气体陷闭”。通过缓慢呼气可使气道内维持一定压力，防止小支气管过早闭合，保证肺泡内的气体有足够的时间外排。所以说，缩唇呼吸是一个行之有效，无成本的治疗与康复手段。
对于实在不会做“缩唇呼吸”的，可以吹气球，一个气球可以反复地吹。
②腹式呼吸运动。
动作要领是：吸气时有意识地向外扩张腹部，胸部可以保持不动；呼气时最大限度地向内收缩腹部，直至呼气完毕，胸部可以保持不动。初学时可以一手放在胸部，一手放在腹部感受一下，熟练后就不需要了。目的是通过腹式呼吸运动，推动膈肌上下运动，增加肺通气量，并锻炼膈肌。
（2）运动
运动的方式很多，慢阻肺患者需带上沙丁胺醇气雾剂，最好运动前先吸入1次，预防运动时发病。运动中、运动后如果出现气短症状，立即吸入，缓解不适。
慢阻肺病情轻重不同，选择的运动方式也不同。大致分两类：
①可以自由行走的患者
➢散步是最容易的项目。根据自己体力，能走多远、多快，就走多远、多快。随着体力恢复，体质增强，可逐步增加运动量。
➢体操，包括广播体操、呼吸操、工间操等，都对肺康复有益。
➢太极拳是非常适合慢阻肺患者的运动项目，并且与他人进行言语交流，也促进心理健康。
➢只要身体许可，其他任何体育活动，对肺康复都有益。
②不能自由行走的患者（稍动即喘，甚至卧床、只能坐位的患者）
➢上肢锻炼方法：
双手持能拿动的物体，上下活动，保持上肢肌肉力量，防止肌肉萎缩。可以拿哑铃或砖块、书本、棍棒等。若拿不动物件，可徒手上下左右运动，防止肌肉萎缩。
➢下肢锻炼方法：
a 鼓励病人直立站起来，自身体重是最好的下肢锻炼负荷。
b 能坐起病人，可以坐在有靠背的椅子上，抬起并伸直一条腿，保持一段时间（最好超过5秒），放下。然后更换另外一条腿，重复同样动作。反复锻炼到感觉疲劳为止。
c 卧床病人，鼓励自主不断作下肢伸缩、上抬等动作。无力运动的，家属帮助完成。如果能够上抬并持续一段时间，还可以作踏空蹬腿动作。为提高兴趣，可以假想为“骑自行车”、踩水坑类似活动，自娱自乐。对于无力运动的，家属帮助完成。
d 卧床病人做抬臀动作，把自己当成淘气的婴儿，反复抬臀，每次能离开床面10--15厘米最好。
（3）专业肺康复训练
条件许可的患者可到医院接受呼吸科医生专业的肺康复训练。在那里，学到的肺康复的动作，依然可以回家锻炼。
2.家庭吸氧
专业术语叫家庭“氧疗”。正常人不需要额外吸氧，过度吸氧对人有害。目前市面上流行的 “氧吧”，高中生课程紧张也吸氧，都对人体有害无益，可以作为心理安慰，但不能长期使用。
同样，氧疗有严格的适应症（呼吸衰竭），不是所有的慢阻肺患者都适合。
急性呼吸衰竭需临时吸氧。慢性呼吸衰竭需长期吸氧。标准根据医生判断。
医生建议长期氧疗的标准：
①PaO2（氧分压）≤ 7.3 kPa（55 mmHg）或 SaO2（氧饱和度）≤ 88%，常常伴有PaCO2（二氧化碳分压）升高。
②虽然PaO2在55—60 mmHg之间，甚至SaO2＞88%，但存在肺心病、肺动脉高压。
只有符合这两条中的任何1条，才可以长期氧疗。
一旦开展长期氧疗，在 60-90 天内，应重新评估患者疗效。如果呼吸衰竭纠正，且患者能够正确使用药物，可以停止氧疗。如果呼吸衰竭没有纠正，可以继续氧疗，检查并指导患者正确使用药物。
选择家用制氧机时，一定要看是否符合国家标准。
3. 无创机械通气
在医院，是否需要机械通气，医生有一套严格标准。在家中是否需要使用无创呼吸机，怎样使用，也需要医生指导。使用过程中需经常与医生交流，请医生指导。
在家中带呼吸机，主要适用于有明显的高碳酸血症（白天血中的二氧化碳分压也高）和近期住院或者需要反复住院的极重度慢阻肺稳定期患者。合并有睡眠呼吸暂停综合症（睡觉打呼噜）的患者，无论轻重，都适合使用无创机械通气。
4. 肺减容术
常规治疗效果不好的，合并有肺大泡的慢阻肺患者，可以考虑外科手术。可开胸大手术，也可通过胸腔镜、支气管镜微创手术。是否需要，及需要采用哪种手术方法，完全由医生评估决定。
5. 心肺联合移植术
如果任何办法都无法控制疾病的发展，还可考虑肺移植术。当然不是每个人都适合，需要医生的评估。

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本文由 医脉通呼吸频道 来源发布

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