慢性心血管疾病的降脂治疗,LDL-C水平越低越好吗?
国内外研究发现,新生儿的LDL-C约为30mg/dL,无动脉粥样硬化。儿童及青少年时期,LDL-C水平逐渐升高——2岁时LDL-C增加至70mg/dL,青少年时期增至110-120mg/dL,动脉粥样硬化也随之开始发生。此后,脂肪条纹在长达几十年的胆固醇积累、动脉壁增厚、局灶性病变形成和炎症细胞增多的过程中,逐渐演变成更复杂的病变。在健康人群中进行的研究发现,随着LDL-C水平升高,动脉粥样硬化发生率呈线性增加。LDL-C与ASCVD风险不仅有因果关系,还存在累积效应。LDL-C的水平越高、暴露时间越长,ASCVD风险越高,冠脉事件发生风险越大。研究证据表明,尽早启动降脂治疗有利于减少心血管事件发生率。LDL-C水平越低、降低幅度越大,斑块消退的体积百分比越大。当患者的LDC-C降幅超过50%时,动脉粥样硬化斑块开始逆转。
2019 ESC/EAS血脂异常管理指南扩大了极高危人群的范围,并提出了更细致的高、中、低心血管风险分层(见表1)。
表1 2019 ESC指南的心血管风险分层
如图2所示,心血管风险越高,降脂治疗就应该越积极。根据FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等研究的结果,2019 ESC/EAS血脂异常管理指南提出了更为严格的LDL-C水平治疗目标,强调在极高心血管风险的二级预防患者中,实现LDL-C<55mg/dl和LDL-C从基线降低至少50%的“双达标”。表2 将LDL-C降至<1.4mmol/L(55mg/dl)的获益证据表3 2016 vs 2019 ESC指南推荐的LDL-C目标值的变化表4 2019 ESC指南:不同降脂治疗方案的降LDL-C强度表5 2019年ESC指南关于降低LDL-C治疗推荐2018 AHA/ACC胆固醇管理指南将极高风险ASCVD定义为:既往多次主要ASCVD事件或一次主要ASCVD事件合并多种高危因素。表7 2019年ESC指南关于伴有ACS患者的推荐图3 2020 CSC共识:超高危动脉粥样硬化患者的管理策略慢性冠脉综合征(CCS)分类:
疑似冠心病,伴稳定型心绞痛症状和/或胸闷;
新发心衰或左室功能不全,可能为冠心病;
ACS或冠脉血运重建后<1年,无症状或症状稳定;
初诊或血运重建后>1年的无症状或有症状患者;
疑似痉挛或微血管疾病所致的心绞痛;
检查发现的无症状冠心病。
表8 2019年ESC指南关于CCS患者的血脂管理推荐已有大量的研究数据显示,LDL-C的水平越高、暴露时间越长,ASCVD风险越高,冠脉事件发生率越大。尽早启动降脂治疗,可减少心血管事件发生率。临床医生应根据患者的心血管风险分层制定不同强度的降脂策略,以达到相应的LDL-C目标水平,并根据患者对治疗的反应来调整降脂方案,必要时加用依折麦布、PCSK9抑制剂,从而在最大程度上降低心血管事件的发生率。