帕金森综合征≠帕金森病——一文理清帕金森综合征的鉴别诊断
帕金森综合征并不等于帕金森病（PD）。帕金森综合征是一组以运动迟缓､强直和（或）震颤为主要表现的症候群的统称，它的鉴别诊断范围宽泛，这也反映了基底节不同部位的受累情况｡非典型帕金森综合征包括一组神经退行性疾病，共同表现为运动不能-强直综合征。其临床病程、预后、治疗均异于PD。本文对帕金森综合征鉴别诊断的相关要点进行简要总结。
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临床查体——帕金森综合征鉴别诊断的基础
仔细和全面的临床查体仍然是帕金森综合征鉴别诊断的基础，它至少应该包括以下几个方面。
锥体外系运动系统
➤运动迟缓是帕金森综合征的核心特征。在英国脑库标准中，运动迟缓被定义为自发运动的始动缓慢，而重复运动的速度和幅度逐渐降低。在新的运动障碍学会（MDS）帕金森病的临床诊断标准中，强调重复运动中幅度或速度的递减，而该递减通常不见于进行性核上性麻痹（PSP）或其他不典型帕金森综合征。
➤强直，即与速度无关的对被动动作的抵抗，在PD中通常表现为单侧发病和持续不对称性。对于大多数MSA-P患者和典型的皮质基底节变性（CBS）也是如此（也有CBS病例出现对称性）。
➤震颤通常见于帕金森综合征，为支持性指标但非诊断所需。
➤肌阵挛不见于PD、DLB和PSP，但常见于CBS和MSA。
➤ PD在运动波动阶段经常出现肌张力障碍，通常表现为关期足部不对称性肌张力障碍。而MSA中的肌张力障碍通常不局限于关期；PSP中的肌张力障碍通常非波动性；在CBS中，患肢肌张力障碍是与诊断相关的一个特征和常见症状。
➤姿势异常在帕金森综合征中也很常见，包括弯曲姿势、驼背和比萨综合征。
➤冻结，即运动中的突然停止或犹豫，通常见于PD的运动波动阶段。
多巴胺治疗效果
多巴胺治疗对鉴别诊断有很大帮助。对多巴胺能有明确和明显疗效提示PD，而对大剂量左旋多巴缺乏可观察到的反应是PD的绝对排除标准。多巴胺能治疗的副作用也有诊断价值。左旋多巴诱导的舞蹈样运动障碍，特别是在四肢，支持PD诊断，而在不典型帕金森综合征中非常不可能。但左旋多巴诱导的面部和颈部肌张力障碍（苦笑面容）也可能见于不典型帕金森综合征，但在MSA中很少发生。左旋多巴诱发的运动障碍通常不见于PSP。
眼运动障碍
眼球运动的临床检查对于神经退行性帕金森综合征的鉴别诊断必不可少。由于各种帕金森综合征的眼球运动改变存在重叠的地方，因此常规检查通常无法检测轻微的改变，需要技术手段，例如视频眼震图（VOG）。
感觉障碍
嗅觉减退与PD明显相关，经常发生在运动症状前期。最好通过UpSIT测试或嗅探棒检查。嗅觉减退强烈提示PD，而嗅觉正常提示非典型帕金森综合征。
睡眠障碍
睡眠障碍可见于所有帕金森综合征，可能的原因有夜间运动不能、夜间精神病、不宁腿综合征、启动或维持睡眠障碍、白天嗜睡、睡眠发作和在老年人群中伴随的医疗问题（如夜尿症、抑郁症、睡眠呼吸暂停）。
自主神经功能障碍
自主神经功能障碍是MSA的核心特征（MSA-PMSA-C），但也经常出现在PD和DLB中（共核蛋白病）。对于其他帕金森综合征（tau蛋白病），自主神经症状可能是合并症。
皮质功能障碍
额叶症状在PSP和CBD中经常出现，但在PD、MSA和DLB中不存在。我们推荐对所有帕金森患者进行病理性鼓掌征、抓握反射和掌跖反射测试。
认知测试——帕金森综合征鉴别诊断的关键
认知测试被认为是所有帕金森综合征患者鉴别诊断的关键，以评估轻度认知障碍的存在和受影响的认知区域。认知功能通常在DLB、CBD和PSP早期受损，而在PD和MSA早期被保留。其中蒙特利尔认知评估（MoCA）在CBS、PSP和DLB中比较敏感，因此建议将其作为一般认知能力受损的筛选工具。
影像学检查——帕金森综合征鉴别诊断的常用工具
磁共振影像（MRI）已被广泛地应用于帕金森综合征的诊断和鉴别诊断，建议执行FLAIR、T1和T2*序列。在帕金森病的鉴别诊断中，不推荐使用CT，而脑实质超声检查可保留给有特殊殊经验的检查者。
主要疾病的鉴别诊断
帕金森综合征是一组以运动迟缓､强直和（或）震颤为主要表现的症候群的统称，它的鉴别诊断范围宽泛，见表1。
表1 帕金森综合征的鉴别诊断
PD
在帕金森综合征的一系列病因中最常见的是帕金森病（约占75%）｡既往PD 的诊断主要是根据出现帕金森综合征“三主征”（震颤､强直､运动迟缓）的其中两个，但是尸检结果发现这种标准下的诊断错误率达到24%｡后来的临床病理研究发现有不对称静止性震颤且对多巴反应良好的帕金森综合征更能预测最终正确的病理诊断｡根据修订后的标准（也就是英国脑库标准），99%临床诊断的PD得到了病理证实｡
PD脑多巴胺系统PET 或SPECT 影像提示纹状体多巴胺能标记物的摄取减少，特别是在壳核后部｡影像学检查有助于疑难病例的诊断和进行科研工作，但是在实际临床实践中却不太需要，因为一般仅通过临床诊断标准就可以做出PD的诊断｡
非典型帕金森综合征
非典型帕金森综合征是一组神经退行性变疾病，通常比PD 病变累及的范围更广，包括黑质､纹状体和（或）苍白球｡总的来讲，虽然它可以表现为帕金森综合征的表现（强直和运动迟缓）但是临床表现与PD还是略有不同，这也反映了其潜在病理基础的不同｡
（1）多系统萎缩（MSA）
多系统萎缩（MSA）可以有帕金森综合征､小脑及自主神经系统受累的综合表现，从而可以分为帕金森综合征为主型（MSA-p）和小脑为主型（MSA-c）｡在临床上，当患者出现非典型帕金森综合征的表现且有小脑的体征和（或）早期典型的自主神经功能障碍（常见的是直立性低血压）时应当疑诊MSA｡
MSA的病理特点是黑质､纹状体､小脑下橄榄核神经元变性并胞内包涵体形成，后者的主要成分是α-突触核蛋白｡MRI的T2 序列可以显示MSA-p型的病理性铁沉积，即在其壳核外表面（壳核边缘）出现高信号，或是显示MSA-c型的小脑及脑干的萎缩｡
（2）进行性核上性麻痹（PSP）
进行性核上性麻痹（PSP）是非典型帕金森综合征的另一种形式，它的主要特点是眼球慢扫视､眼睑失用､眼动受限，可表现为向下凝视｡患者常感觉颈部僵硬感，早期出现步态异常和跌倒｡在晚期将会出现明显的语言和吞咽困难及痴呆｡MRI检查提示特征性表现，即中脑萎缩明显而脑桥相对保留（矢状位可见“蜂鸟征”）｡从病理上来讲，PSP的特点是黑质和苍白球神经元变性并胞内神经纤维缠结､包涵体形成，后者的主要成分是tau蛋白｡
（3）皮质基底节变性
皮质基底节变性并不常见，常表现为不对称的肌张力障碍，单手笨拙及皮质感觉功能异常，包括失用､失认､局灶性肌阵挛或是异己肢体现象（患者难以感知肢体在空间的位置）｡痴呆可能出现在疾病进程的任何一个阶段｡MRI通常可以显示皮质的不对称性萎缩｡病理发现包括无色神经元变性并tau蛋白聚集，这和PSP的表现类似｡
继发性帕金森综合征
可能与药物､脑卒中､肿瘤､感染或是一氧化碳､锰等毒物暴露有关｡精神安定药等多巴胺拮抗剂的使用是继发性帕金森最常见的原因｡虽然这些药物在精神科广泛应用，但是医生应该意识到这些药物也是精神安定药并且能引起继发性帕金森综合征和迟发性运动障碍，如主要被用来处理胃肠道不适的甲氧氯普胺､氯丙嗪｡其他能够引起继发性帕金森综合征的药物还包括丁苯那嗪､胺碘酮､锂制剂等｡
其他神经退行性疾病
最后，帕金森综合征也有其他很多变性病的特点，如肝豆状核变性､亨廷顿病（特别是青少年型，也就是Westphal变异型）､多巴反应性肌张力障碍，还有脑内铁沉积性变性病，如泛酸激酶（PANK）相关神经变性病（既往称为哈勒沃登-施帕茨病）｡提示非PD 性帕金森综合征的相关病因，见表2｡
表2 不支持PD诊断的特征
参考文献：
[1] 帕金森病.哈里森神经内科学[M].2018.
[2] G. U. HÖglinger et al. Differentiation of atypical Parkinson syndromes. J Neural Transm (Vienna) 2017 Aug;124(8):997-1004.