指南解读|AHA/ACC2021冠脉血运重建指南要点速览（一）
*仅供医学专业人士参考
近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和介入协会（SCAI）发布了共同制定的新版冠状动脉血运重建指南。
该版新指南总结了冠脉疾病(CAD)患者管理的循证医学证据，更新了2011年冠状动脉旁路移植术（CABG）指南以及2011、2015年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南。此外也对2012年稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南，2013年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和2014年非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）部分章节进行修正。
新指南中，重点强调了共同决策和多学科心脏团队的作用。对于考虑行冠脉血运重建但血运重建策略仍不确定的患者，应该进行多学科心脏团队合作诊疗。并且治疗决策以患者为中心，在充分考虑患者的偏好和目标的前提下进行共同决策。
此外，新指南着重强调平等原则，即认为冠脉血运重建策略应根据临床适应证来确定，而不是根据性别、种族或民族来区分。没有证据指向某些亚组患者的血运重建获益少于其他患者。需要致力于努力减少不同人群间的管理差异，对所有患者实施基于指南的治疗。
接下来，围绕临床中较为常见两方面内容：(1)急性冠状动脉综合征(ACS)的血运重建，(2)稳定性缺血性心脏病(SIHD)的血运重建，对该指南进行解读。
1.ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
当前国内外指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略，并要求就诊至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间＜90 min。
对于发病12小时内就诊的STEMI患者，PCI是提高患者生存率的 I 类推荐；但对发病12-24小时就诊的稳定患者，PCI也是合理的（IIa，B）。
对于心源性休克或血流动力学不稳定的STEMI患者，无论时机如何均建议进行血运重建（I 类推荐）。当PCI条件不允许时，可以考虑行CABG（这也是除机械并发症外，STEMI患者选择CABG的唯一I类适应证）。
对于有多支血管病变的血流动力学稳定患者，指南也建议在罪犯血管的初次血运重建成功后，对重要的非罪犯血管，也需要进行分期PCI（I类推荐）/CABG（IIa类推荐）治疗，以降低患者死亡或心梗风险。
直接PCI时，干预非罪犯冠脉的临床获益尚不明确。对于罪犯血管血运重建无并发症、低复杂性非罪犯冠脉病变和肾功能正常的血液动力学稳定患者。可以考虑在开通罪犯血管的同时，开通非犯罪血管（IIb类推荐）。
但是在STEMI患者出现心源性休克、血流动力学已经出现不稳定的情况下，不推荐同时干预非犯罪血管（III类推荐）。
2.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTEACS)
NSTEACS的管理取决于严重程度、冠脉病变解剖复杂性，心脏专科医生决策和患者偏好。
一般而言，高风险患者和反复缺血发作的患者，应接受即刻或尽早接受侵入性治疗（24小时内）。
新指南建议，对于低风险患者，入院病情稳定后，可以适当延迟侵入性治疗时间。
SIHD治疗策略方面，指南首要关注的是如何通过血运重建以改善患者生存率，然后是血运重建降低心血管事件风险，再者才是血运重建以改善症状（药物治疗无效的有症状患者，I类推荐）。
ISCHEMIA试验在验证干预措施对死亡、心梗终点的影响方面效能不足、而且该试验没有直接比较血运重建和指南指导的药物治疗策略，患者随访患者时间少于5年。本次发布的新指南中，SIHD患者冠状动脉血运重建（尤其是CABG）的推荐级别降低非常明显。
对于伴有收缩功能障碍（LVEF35%）的冠脉多支病变及左主干病变患者，CABG是唯一的改善患者生存预后的血运重建策略（I类推荐），轻度收缩功能障碍患者，CABG为IIa类推荐。
严重左主干病变患者，若PCI与CABG对患者预后的影响相似时，PCI为Ila类推荐。
此外，对于左室功能正常、多支血管病变患者（即使存在近端左前降支病变的情况下），新指南降低了血运重建（PCI和CABG）的推荐级别（仅IIb类推荐）。对于双支（或单支）血管病变的左室功能正常患者，甚至给了血运重建III类推荐（无获益）。
读者可能对III类推荐（无获益）感到震惊，但需要注意的是，这一新推荐级别并未偏离整体共识，都是基于改善患者预后（生存率）这一出发点。事实上，对于多支病变患者，血运重建的推荐等级为IIa类，以减少心血管事件，包括自发性MI、非计划性紧急血运重建和心源性死亡。
引用文献
2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021:CIR0000000000001039. doi: 10.1161/CIR.0000000000001039.
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