干货|心衰患者低钠血症的治疗方案
*仅供医学专业人士参考
心力衰竭(HF)患者中低钠血症很常见，HF失代偿期患者尤甚。低钠血症与死亡率和致残率增加有关，被认为是疾病晚期的标志。
认识低钠血症及其病因有助于指导治疗。既往的治疗主要集中在限水、补钠、利尿剂治疗。近期，Heart杂志发表了一篇综述，总结了利尿剂、后叶加压素拮抗剂、肾素-血管紧张素和脑啡肽酶抑制剂等药物的潜在作用，并提出了一种治疗HF低钠血症的潜在方法。一起来看看吧。
HF患者中，低钠血症(血清钠浓度135 mmol/L)很常见，在住院的HF患者中患病率约为10%-25%。低钠血症临床表现不同，患者可出现轻微的认知障碍，也可出现危及生命的症状。低钠血症与HF的死亡率和致残率增加有关。相关研究结果表明，钠浓度是HF危险分层模型的组成部分。
HF发生低钠血症的可能原因及诱发因素见表1。
其中两种最常见的原因是:①稀释性低钠血症：肾脏灌注不良和精氨酸加压素(AVP)分泌增加有关②耗竭性低钠血症：由于摄入不良和强化利尿治疗导致电解质损失。
利尿剂
在肾灌注不良和AVP升高的稀缺性低钠血症患者中，作用于近端的袢利尿剂对血清钠浓度的影响与作用于远端髓袢的MRA和噻嗪类利尿剂不同。
肾单位的远端部分(包括远端曲小管和集合管)的特点是低渗透性，因此这些部分的钠再吸收导致游离水排泄增加和尿液稀释，可针对治疗稀释性低钠血症。
噻嗪类利尿剂和MRA阻断远端肾单位钠的再吸收，从而损害肾脏排泄游离水的能力，加重稀释性低钠血症。
袢利尿剂通过髓袢升支粗段的钠吸收，降低髓质间质高渗性，从而降低渗透梯度。通过这种方式，袢利尿剂可以减少AVP浓度升高引起的游离水再吸收增加，并在钠排泄增加的情况下抵消稀释性低钠血症。
乙酰唑胺作为一种利尿剂，通过抑制碳酸酐酶减少早期近端小管滤过碳酸氢盐和重吸收钠离子，并显著增加钠、氯和水向髓袢输送，增强了远端的利钠作用。在一项关于HF或低氯血症恶化患者的小型回顾性研究中，乙酰唑胺可显著增加低钠血症患者的平均血清钠基线。正在进行的ADVOR试验旨在评估乙酰唑胺对住院心衰患者液体超负荷的影响。
后叶加压素拮抗剂
考虑到AVP在稀释性低钠血症发病机制中的作用，AVP拮抗剂可能对HF有益。
在急性HF中，托伐普坦（一种选择性V2受体拮抗剂）已被证实具有袢利尿剂的作用，如增加尿量，减轻体重、充血症状和B型利钠肽浓度，但不具有激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。然而，EVEREST试验（托伐普坦用于急性心衰患者）结果研究表明：托伐普坦在抗利尿激素对抗心力衰竭疗效方面并没有长期结果的改善。
托伐普坦早期可增加血清钠离子浓度，并且这种效应呈剂量依赖性，这种效果在早期治疗的起始段便会出现，并且在治疗数天后血清钠离子便会回归基线水平。
EVERSET试验的低钠血症的亚组中，托伐普坦1天内可使58%的患者的血钠回归正常水平（安慰剂为20%）。EVEREST试验另一亚组分析显示，托伐普坦可使血清钠离子浓度130 mmol/L的患者的心血管重点死亡事件及心血管住院率下降40%。
肾素-血管紧张素抑制剂和脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ACEI和ARB可干扰血管紧张素II的有害作用及其与AVP、醛固酮和交感神经系统的相互作用；通过直接或间接地通过增加肾素的产生和减少集尿管中水通道蛋白- 2的表达，来治疗低钠血症。ACEI和ARB也减少口渴和水的消耗、肠道钠的再吸收、以及肾单位远端对于水和钠的再吸收。
利钠肽可影响肾脏血流动力学、中和RAAS，为水-钠平衡的重要调节剂。因此，ARNI可能进一步促进HF患者低钠血症的预防。ARNI可重置肾小球内的静水压力平衡，防止肾小球滤过率(GFR)下降，随之滤过率上升，导致近端钠重吸收增加。
ARNI对血清钠离子的影响是非持续性的。尽管PARADIGM-HF研究发现，使用沙库巴曲缬沙坦可治疗慢性HFrEF的充血症状，同时可减少利尿剂剂量，但是其仅被证实有短期利钠作用。在PIONEER-HF研究中，对比了沙库巴曲缬沙坦和依那普利对NT-proBNP的影响，依那普利组报道了一例低钠血症，而沙库巴曲缬沙坦并没有观察到低钠血症。目前已有2例关于沙库巴曲缬沙坦诱导低钠血症的个案报道。但不同于个案报道，截至目前发表的观察性研究认为，沙库巴曲缬沙坦可能预防而不是触发低钠血症。
SGLT2抑制剂（SGLT2i）
SGLT2i可能通过多种途径恢复低钠血症性HF的钠平衡：SGLT2i抑制近曲小管钠和葡萄糖的再吸收。通过增加葡萄糖排泄和尿液渗透压，SGLT2i减少小管内液体的再吸收，稀释小管内钠、并促进近曲小管的胞外钠分泌。
在一项对20例利尿剂耐药的慢性HF和2型糖尿病患者的研究中，当与布美他尼联合使用时，恩格列净可导致更高的钠排泄。重要的是，尽管这降低了血浆容量，但它既没有恶化GFR，也没有增加交感或RAAS激活、炎症或肾损害的生物标志物。
高渗盐水联合袢利尿剂
近来，高渗盐水溶液被认为是一种很有前景的治疗策略，可以克服失代偿性心衰患者的利尿抵抗，并具有纠正低钠血症的互补能力。
在一项针对1771名充血性HFrEF患者的大型单盲随机临床研究中，加入高渗盐水(150 mL，每天两次，浓度从1.4%到4.6%不等)，在限制水和钠、高剂量袢利尿治疗的基础上，每日利尿和平均血清钠水平从138 mmol/L到143 mmol/L显著增加，而对照组则则从139 mmol/L降至135 mmol/L。
对于重度低钠血症患者，血浆渗透压评估可能有助于区分假性低钠血症(≥285 mOsm/L;即正常或增高)和低渗性低钠血症(285 mOsm/L)。
低渗性低钠血症的诊断还需要根据患者的容量状态、患者特征和危险因素，胃肠道(腹泻)或第三空间(腹水)损失容量情况来进行鉴别诊断。
HF评估中，尿钠和渗透压测量的应用越来越多。
对于既没有明显的容积超负荷也没有严重的低钠血症的病例，可以考虑用等渗盐水，随后测量血清钠浓度。
对于消耗性低钠血症患者中，建议使用生理盐水，而对于稀释性低钠血症患者，目的是诱导游离水排泄。
考虑到上述病理生理因素和循证证据，除限制液体外，高血容量HF合并稀释性低钠血症患者的治疗策略，应包括袢利尿剂、联合SGLT2i和ARNI或ACE促进远端肾单元血流和改善心功能。
对于住院的失代偿性HF合并难治性低钠血症患者，暂时停用MRA，对于纠正稀释性低钠血症似乎是必要的，应在纠正重度低钠血症后立即重新停用MRA、血管加压素拮抗剂和高渗盐水并联合袢利尿剂 (表2)。
确定低钠血症的原因(耗竭vs稀释)，有助于选择适宜的治疗策略(补充钠vs刺激游离水排泄) (表3)。
来源：
Hyponatraemia in heart failure: time for new solutions?Heart.2021:heartjnl-2021-320277.doi: 10.1136/heartjnl-2021-320277.
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