不断探索，从未止步，看SGLT2i如何推动治疗格局变迁？
编者按
在SGLT2抑制剂（SGLT2i）出现之前，人们没有想到2型糖尿病（T2DM）还能够以促进尿糖排泄的独特方法来治疗。转眼间，自美国药品食品监督管理局（FDA）批准第一个SGLT2i卡格列净上市已整整8年。更令人惊喜的是，SGLT2i带来的获益远超降糖本身，而是涵盖了心-肾-代谢性疾病的全面管理，并积极推动着指南变迁。而这一切，都归功于不断探索的SGLT2i循证之旅。2021年12月19日举办的第23届“百名专家高峰论坛”上，专家们对此进行了深入探讨。
一、共病流行：
糖尿病治疗已进入CARE ME时代
当前临床上T2DM患者合并其他疾病的比例较高，大规模真实世界研究中，T2DM合并心-肾-代谢性疾病（“CARE ME”共病）患者高达93%[1]。CAPTURE研究显示，中国T2DM患者心血管疾病（CVD）患病率高达33.9%，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占比94.9%[2]。
目前，糖尿病治疗已进入心肾代谢共病全面管理的新时代。
面对糖尿病CARE ME共病治疗的新挑战，以卡格列净为代表的SGLT2i是如何迎难而上、佳绩频传的？下面就来看看卡格列净“CARE ME”全面获益推动治疗格局变迁的循证之旅。
二、循证之旅：
卡格列净使患者全面获益，推动指南变迁
卡格列净自上市以来循证之旅从未止步，不断在代谢、心血管、肾脏领域推出新的循证证据，推动中外糖尿病指南治疗路径的不断更新。
ME：降糖减重，改善代谢
首先来看看代谢方面。卡格列净抑制肾脏SGLT2i的同时抑制部分肠道SGLT2i，增加尿糖排泄的同时减少肠道糖吸收，排糖、排钠、利尿效果显著，对肾小管SGLT2的最大抑制率接近100%，强效排糖每天达100 g。
研究证实，卡格列净的强效排糖可全面改善餐后血糖及HbA1c水平，有助于血糖达标。此外，卡格列净减重获益明显，真实世界研究显示卡格列净治疗9个月比GLP-1RA减重更持久，且更快实现减重5%体重的目标[3]。鉴于明确的降糖减重获益，ADA指南自2015年开始引入对HbA1c不达标及有减重需求的患者使用SGLT2i的推荐，并一直延续推荐至今。
CA：超越降糖，跨界护心
心血管结局研究（CVOT）CANVAS证实卡格列净可带来心血管硬终点获益，显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%。卡格列净是目前唯一在心血管疾病一级和二级预防人群中3点MACE获益的SGLT2i[4-7]。基于CVOT的有力证据，最新ADA及CDS指南一致推荐SGLT2i作为T2DM合并ASCVD患者的优选药物。
此外，近年来SGLT2i因明确的心衰获益证据而被中外指南推荐为心衰治疗用药之一，2021欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南推荐SGLT2i用于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，开启心衰“新四联”疗法时代。最近发表的卡格列净CHIEF-HF研究是世界首项完全远程的“虚拟”临床试验，结果证实无论射血分数如何（HFrEF或HFpEF）、有无糖尿病，卡格列净均可改善心衰症状，使SGLT2i心衰获益实现了从终点事件到生活状态的全覆盖[8]。
RE：“肾”谋远略，实锤新证
肾脏结局研究CREDENCE证实卡格列净是首个肾脏硬终点获益的降糖药，显著降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%，并可显著降低白蛋白尿、延缓eGFR进展等[9]。2020版KDIGO指南将SGLT2i升级为CKD患者血糖管理的一线药物，无论血糖是否达标均可联合SGLT2i治疗，CREDENCE研究正是指南做此更新的最大推动因素[10]。
三、引领创新：
卡格列净（怡可安®）原研品质，未来可期
怡可安®作为卡格列净原研产品，引领创新，有效性及安全性循证丰富，性价比高，是满足T2DM患者心肾代谢全面管理的的优选方案。
怡可安®进入国家医保目录已将近2年，临床可及性和使用率越来越高。2021年9月30日，卡格列净成功进入WHO基本药物示范清单，成为满足公共卫生需求至关重要的药物之一。业界关于SGLT2i心肾获益机制的探索仍在不断进行中，学者们根据现有证据的汇总分析，不断提出新的假说，留待后续的研究给予证实。相信在未来，以卡格列净为代表的SGLT2i还能给我们带来更多惊喜……
参考文献
1. Arnold SV, et al. Diabetes Obes Metab. 2018; 20(8): 2000-2003.
2. Mosenzon O, et al. CAPTURE Abstract 158. Presented at the 56th Annual Meeting of the European Association of the Study of Diabetes, Macrovascular complications and beyond, 10:15 CDT on 24 September 2020.
3. New Late-Breaking Data on the Use of Type 2 Diabetes Treatment INVOKANA® (canagliflozin) in the Real World. Presented at the American Diabetes Association's 78th Annual Scientific Sessions 1291-P.
4. Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-2128.
5. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.
6. Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019; 380(19): 1881-1882.
7. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2020; 383(15): 1425-1435.
8. Spertus JA, et al. Circ Heart Fail. 2021; 14(3): e007767.
9. Perkovic V, et al. NEngl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2020; 98(4S): S1-S115.
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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