进展|预防ACS患者复发缺血事件，不同P2Y12抑制剂如何选择？
*仅供医学专业人士参考
口服P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）与阿司匹林联合使用，是预防急性冠状动脉综合征（ACS）患者复发缺血事件的关键治疗策略。
其中，普拉格雷和替格瑞洛具有更强的P2Y12抑制作用，在大型随机对照试验（RCTs）中，相比氯吡格雷，普拉格雷和替格瑞洛可减少主要不良心血管事件（MACE）。基于此，在没有禁忌证的情况下，指南建议在治疗ACS患者时，使用更强效的P2Y12抑制剂（而非氯吡格雷）来减少缺血事件复发。
然而，预防缺血治疗所带来的获益被治疗所带来的出血风险增加所抵消，且出血风险增加与患者不良预后相关（包括死亡率增加），且出血事件的风险与复发性缺血事件相似或更差。根据患者的血小板功能或基因检测结果来指导性选择P2Y12抑制剂，有可能克服这一局限性。
近期，European Heart Journal杂志发布了一项荟萃分析，评估和比较了ACS患者在基因指导下与常规治疗下选择强效P2Y12抑制剂疗法的安全性和有效性。让我们一起来看看吧！
这项网络荟萃分析共纳入15项RCT的61 898名患者，比较目前推荐用于治疗ACS患者的不同口服P2Y12抑制剂（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）。
将纳入的RCTs分为两组：基因型指导组（按照血小板功能或基因检测结果）vs. 常规治疗组（按照ACS患者标准选择P2Y12抑制剂）
使用P评分来评估疗效和安全性等级。
主要疗效终点是主要不良心血管事件（MACE）。
主要安全终点是所有出血事件。
基因型指导方法是唯一与减少MACE相关的策略（IRR：0.80，95%CI：0.65-0.98），但在对所有出血事件的影响方面，没有任何显著的倾向（IRR：1.22，95%CI：0.96-1.55）。
研究终点森林图
基因型指导方法和普拉格雷，与减少心肌梗死事件有关。
基因型指导方法、普拉格雷和替格瑞洛，与减少支架血栓形成相关。
替格瑞洛与总死亡率和心血管死亡率降低有关。
普拉格雷与大出血增加有关。
普拉格雷和替格瑞洛与轻微出血增加有关。
不同治疗组的卒中发生率没有差异。
根据每个终点的P-scores对治疗进行排名
在ACS患者中，与常规选择强效P2Y12抑制剂疗法（如普拉格雷或替格瑞洛）相比，根据患者的血小板功能或基因检测结果指导性选择P2Y12抑制剂疗法，更易于达到安全性与疗效之间的最佳平衡。
这项研究发现支持在ACS患者中，更广泛地采用指导性方法来选择P2Y12抑制剂疗法。
关键问题：
利用血小板功能或基因检测来指导选择P2Y12抑制剂疗法可改善PCI治疗患者的预后。然而，在急性冠状动脉综合征中，还没有比较过指导性选择与常规选择强效P2Y12抑制剂疗法的安全性和有效性。
主要发现：
在一项全面的网络荟萃分析中，纳入了所有可用的证据，并使用氯吡格雷作为治疗参考，结果发现指导性方法是唯一与减少主要不良心血管事件有关的策略，而没有明显增加出血倾向。普拉格雷和替格瑞洛增加了出血风险，只有替格瑞洛降低了死亡率。
临床启示：
指导性方法选择P2Y12抑制剂疗法，能在安全和疗效之间取得最佳平衡。这项研究的结论支持在急性冠状动脉综合征患者中，更广泛地采用指导性的P2Y12抑制剂疗法。
来源：
Comparative effects of guided vs. potent P2Y12 inhibitor therapy in acute coronary syndrome: a network meta-analysis of 61 898 patients from 15 randomized trials.Eur Heart J.2021;ehab836. doi: 10.1093/eurheartj/ehab836.
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