高度怀疑前列腺癌但未做活检，切除双侧睾丸半年后医方因未尽“谨慎注意义务”被判担主责丨医眼看法
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案件回顾
患者男性，58岁，因“进行性排尿困难2年加重10余天”，于某年11月2日入某医院住院治疗。
既往糖尿病史3年，前列腺抗原组合：总前列腺特异抗原29.22ng/ml、游离前列腺抗原2.58ng/ml。前列腺MR检查：考虑前列腺癌，侵及精囊，左侧耻骨联合骨转移不排除，神经源性膀胱。初步诊断：前列腺增生；急性尿潴留；双肾积水；右肾囊肿；2型糖尿病；高血压。
11月17日在腰硬联合麻醉下“行双侧睾丸切除术+膀胱穿刺造瘘术”。术后给予抗炎、补液、内分泌等治疗，切口常规换药拆线。
11月24日出院。出院诊断：前列腺癌、急性尿潴留；双肾积水；右肾囊肿；2型糖尿病；高血压。
出院后患者又去多家医院住院检查及治疗，提示前列腺增生。术后病理检查示双侧睾丸、附睾及输精管无著变。
次年7月，患者再次住院，主诉“尿频、尿急伴排尿不畅8个月”。诉出院后规律口服比卡鲁胺片50mg 1次/日。6个月前造瘘脱落，恢复自行排尿，尿频及排尿费力症状缓解。复查膀胱、前列腺超声示前列腺体积增大。5个月前复查血PSA结果示T-PSAY 0.1ng/ml。4个月前于某院住院治疗，行前列腺穿刺活检病理示前列腺组织增生伴慢性炎症，T-PSAY0.078ng/ml。全身骨显像示左侧耻骨部位可见异常放射性浓聚，污染（？）。曾接受抗感染等治疗，后停用比卡鲁胺抗肿瘤治疗。患者入院后完善各项常规检查后行前列腺穿刺活检。病理回报：（左、右叶）少许穿刺组织，前列腺增生伴慢性炎。出院诊断：前列腺增生，双侧睾丸切除术后，高血压，2型糖尿病。
患方认为该医院在诊疗过程中存在过错，故诉至某法院。鉴定中心对本案进行法医学司法鉴定。
患方认为，医生告知患者患有前列腺癌，并有多发性骨转移。需要做去势术，并解释去势术就是切除双侧睾丸、附睾，防止癌症扩散；术后多家医院诊断为前列腺增生；医院诊断错误，是由于未按充分检查之规定，没有进行前列腺活体穿刺病理检查。
医方认为，患者入院后行肛门指检，肛门括约肌不松弛，前列腺大小约5.5cm×5.0cm，质地较硬，表面欠光滑，中央沟变浅，前列腺右侧似可触及不规则结节，轻度压痛，指套无红染。完善相关检查，前列腺抗原组合回报，总前列腺特异抗原29.22ng/ml、游离前列腺抗原2.58ng/ml。前列腺MR检查考虑前列腺癌，侵及精囊，左侧耻骨联合骨转移不除外，神经源性膀胱。结合以上检查考虑患者为前列腺恶性肿瘤。且患者行睾丸切除术去势手术时，医生已向家属充分告知注意事项及后果，患者及家属表示理解并签字；患者的现行诊断都是在行去势手术及抗雄激素药物治疗之后进行的，存在去势手术抑制癌细胞生长和癌细胞变小，此时行穿刺活检有假阴性的存在，患者目前检查结果说明在医院治疗效果良好，虽已做去势手术，但仍不能排除前列腺癌变及癌转移的可能。
鉴定专家听取了医患双方意见后，给出了鉴定意见：
1.医方的医疗行为是否存在过错
（1）医方行肿瘤标记物及前列腺MR检查后，行“双侧睾丸切除术+膀胱穿刺造瘘术”。医方术前未行前列腺穿刺活检以明确诊断，因此医方诊断“前列腺癌”依据不足，存在术前未完善关键检查之过错。
（2）虽然医方术前已行告知签字程序，但在未获得明确诊断前即行“双侧睾丸切除术+膀胱穿刺造瘘术”，过于草率，医方存在未尽谨慎注意义务之过错。
2.损害后果、因果关系及因果关系类型（参与度）
患者目前损害后果主要为双侧睾丸切除。虽然患者目前的损害后果是自身疾病特点、医方因素、患方因素等多种原因形成（即多因一果）。但患者最终的损害后果主要为医方术前未完善关键检查、未尽谨慎注意义务，与患者的损害后果之间存在因果关系，故综合医方的过错、资质及其他因素，其因果关系类型为主要因果关系。
因此，最终鉴定意见为该医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与患者的损害后果之间存在因果关系，综合医方的过错、资质以及其他因素，建议因果关系类型为主要因果关系。
专家对本案的鉴定意见进行了点评：
本例医疗纠纷的原因主要是术前临床诊断和术后病理诊断不相符，患者认为因医院误诊误治导致双侧睾丸缺失。临床上，有些疾病因为病情复杂、受诊断技术局限性的影响，发生术前临床诊断和术后病理诊断不相符的情况并不少见，但不一定都构成医疗事故，是否为医疗事故取决于在疾病的诊治过程中是否存在违反医疗规范或常规的现象。本例在术前检查时，在发现前列腺特异性抗原异常、前列腺MR检查考虑前列腺癌的情况下，没想到这仅仅只是前列腺癌诊断的初筛方法，规范的确诊必须行前列腺穿刺活检；
另外从高度谨慎注意义务的角度，医院在行去势术治疗准备切除双侧睾丸前，也应该进行前列腺穿刺活检进行确诊。但医方违反了相关检查诊断规范，导致不必要的器官缺失，所以存在过错，且过错与后果存在主要因果关系。
病理检查是诊断肿瘤的“金标准”
肿瘤病人的症状、病体特征大多都不明显，即使有些症状、体征，也较难证实必定是肿瘤引起的。所以，肿瘤的诊断一般都需要完善相应的辅助检查项目。各种辅助检查都有很好的辅助诊断价值，依据症状、体征，结合一些辅助检查，肿瘤的诊断大多数是可以确立的。不过，百密一疏，有时仍有可能出现一些误差。但是，“失之毫厘，差之千里”，肿瘤若不能准确诊断，则治疗必定是全盘皆输，后果也将极其严重。
肿瘤学界的名言：病理检查是诊断肿瘤的“金标准”。病理诊断指通过手术切除、内镜活检、细针穿刺等方式获取人体组织或细胞，借助显微镜等工具对样本进行一系列处理和观察，研究疾病病因、发病机制、形态结构、功能和代谢等方面的改变，揭示疾病的发生发展规律，从而阐明疾病本质的医学科学。
不通过病理检查确诊的恶性肿瘤，误诊的风险极大。但即使是经过病理检查，也不见得可以百分百避免误诊，因为还有一种误诊叫做病理诊断误诊。由于人体疾病的复杂性、人们认识能力的局限性以及缺乏基本训练的现状，使得病理诊断的失误不可避免。病理诊断的误诊，其后果十分严重。
临床实践中类似的案件不少见，多数为临床诊断为恶性肿瘤，告知患者恶性可能性后按照恶性肿瘤实施手术，术后病理发现为良性病变。除了术前未经病理诊断而实施手术的，还有病理诊断错误引起误诊的，以及术前穿刺未获取到病变组织导致误诊的。还有一些低级错误，如病理样本丢失，样本弄混，标本污染，取材不当，报告书写错误等。各种各样的情况，只有想不到，没有遇不到的。
所以，病理报告也不能尽信，特别是小型医院，病理科实力不强的医院出具的报告，需要结合临床查体和辅助检查结果全面分析。
如何规避这些诊疗风险？
临床上的误诊，发生原因有很多，可以发生在诊断过程的各个环节。要想规避误诊风险，需要时刻提高警惕，医疗无小事，专心、用心地按规矩做事，才能降低误诊发生率，减少风险，避免纠纷。
首先，任何疾病的诊断都应该遵循诊疗常规、临床指南、专家共识的意见。在临床医生做出诊断之前，一定要对照一下诊断标准的每一条。符合诊断标准的诊断，才能做出确定诊断，不能想当然地下诊断。鉴别诊断必不可少，治疗原则也要遵循诊疗常规和指南推荐意见。
其次，任何检查结果都是“参考”资料，不能盲目相信，所有结果汇总后要重新审视一下。很多三甲医院都不太认可下级医院或外地医院的检查结果，要求患者在本院重新检查，以证实异常结果的可靠性。虽然会有过度检查、浪费医疗资源之嫌，但确实发现了很多误诊病例，避免了很多误治。就算是本院的检查结果，如果出现病理与临床诊断结果不一致，本院与外院结果不一致，前后两次结果不一致等情况，临床医生需要综合分析各方面意见后，再决定如何取舍该意见。
再次，医患沟通要掌握一些技巧，避免强制患者接受治疗方案。知情同意在临床上执行得越来越好，特别是书面记录，越来越完善。但是，实际做得如何，患者是否真的知情，真正同意。大部分患者都会说，不清楚、不知道，对于诊疗方案的误解，会导致纠纷的发生。
无论临床医生、影像科医生、病理科医生，对于疾病的诊断能力都是有限的。作为医生要正确面对这种情况，不要妄自菲薄，也不要过分自信。谨慎对待每一个病人，对待每一个诊断，谨慎过好每一天。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本案例来自于霍家润，陈新山主编《司法鉴定经典案例 第一辑》。
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