早读|冠心病、心衰，如何选用改善心肌代谢药物？

改善心肌代谢药物是一类通过调节底物利用、线粒体功能、ATP合成及转运等发挥作用的药物，其能改善心脏功能和延缓心脏疾病进展，可用于心血管疾病的治疗。那么，冠心病、心衰如何选用改善心肌代谢药物呢？

如曲美他嗪、雷诺嗪。

①曲美他嗪

曲美他嗪为抗心肌缺血药物，可调节心肌能量底物，抑制脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，改善心肌细胞代谢和抗缺血的作用，并增加心脏收缩力、减少缺血再灌注时细胞内离子的改变、减少心肌耗氧、减轻外周阻力、扩张冠状动脉、减少酸中毒及钙超载，可减少心绞痛发作，提高心衰者的能量代谢效率，增强运动耐量，对缺血性心衰者可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤，适于冠心病者改善缺血、减轻症状的辅助治疗；作为冠心病者治疗药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂CCB）不能耐受者的替代治疗；合并冠心病的HFrEF者，有助于改善LVEF、NYHA心功能分级、运动耐量，降低心血管再入院和远期死亡风险。与传统抗心肌缺血药物相比，其不影响冠状动脉血流、心率和血压，不减弱心肌收缩，较少引起血流动力学变化，可用于传统抗心肌缺血药物不耐受者，还可用于冠状动脉微循环障碍导致的心绞痛者。

推荐平片20mg/次、3次/d，缓释片35mg/次、2次/d；eGFR30-60ml·min-1·1.73m-2时，平片20mg/次、2次/d，缓释片35mg/次、1次/d。总剂量每日不超过180 mg。

主要可引起头晕、食欲不振、皮疹等。禁用于帕金森病、帕金森综合征、eGFR30ml·min-1·1.73m-2、震颤和不宁腿综合征等运动障碍、严重肾功能损害者。

②雷诺嗪

雷诺嗪为抗心肌缺血药物与选择性晚钠电流抑制剂，有抗缺血和改善心肌细胞代谢的作用，可减少脂肪酸氧化，增加心肌葡萄糖氧化，减少缺血心肌细胞内钙超载，改善舒张期心室壁张力和冠状动脉血流，有抗心律失常作用，并改变心肌能量供应，其能改善运动表现、延长运动时间、减少心绞痛发作、改善心功能，同时在改善微血管性心绞痛（MVA）者症状方面均有一定的作用，适于冠心病者缓解心绞痛的二线用药；冠心病合并射血分数降低的心衰者；冠心病者β受体阻滞剂禁忌、不耐受或不能完全缓解症状时，联用雷诺嗪治疗心绞痛。与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂CCB合用，能减少糖尿病者心绞痛频率和硝酸甘油的使用。

起始剂量500mg/次、2次/d，最大剂量1000mg/次、2次/d。

可引起恶心、便秘、头痛、眩晕、疲乏、全身无力、QTc间期延长（与剂量相关）等。禁用于eGFR30ml·min-1·1.73m-2、肝功能异常者。使用期间注意监测QTc间期。雷诺嗪主要通过CYP3A4代谢，与CYP3A4抑制剂如酮康唑、大环内酯类药物、地尔硫䓬联用时，血药浓度可增加；可使辛伐他汀的血药浓度增加约2倍，避免合用。

如辅酶Q10（CoQ10）。

CoQ10是线粒体酶复合体的辅酶，为抗氧化剂或自由基清除剂，有抗氧自由基及膜稳定作用，其能提高ATP水平，增加心排血量，减少钙离子流失，稳定细胞膜及维持钙离子通道完整，并提高室性心律失常阈值而抗心律失常，同时拮抗醛固酮继而抑制心肌重构，降低外周血管阻力，可改善心衰者心功能及相关症状，减少不良心血管事件发生，降低再住院率和病死率，适于病毒性心肌炎或慢性心衰的辅助治疗。建议口服10-20mg/次、3次/d。

可引起胃部不适、恶心、食欲减退、腹泻、心悸，偶见皮疹。

如磷酸肌酸。

磷酸肌酸是是参与细胞能量代谢的重要物质之一，为ATP的储存和转运形式，其通过水解生成ATP而释放能量，可发挥抗氧化应激和抗凋亡、心脏保护作用，并改善线粒体功能，适于心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌及缺血状态下的心肌代谢异常。心脏手术者使用可减少术中正性肌力药物使用和严重心律失常的发生，并增加体外循环后窦性心律自发恢复率。

推荐心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌，标准心脏停搏液中的浓度为10mmol/L；缺血状态下的心肌代谢异常，推荐1g/次，30-45min内静脉滴注，1-2次/d。

可引起低血压（静脉快速输注1g以上）及影响钙代谢、嘌呤代谢、肾功能（大剂量5-10g/d）。禁用于肾功能不全者。肾功能异常者慎用。慢性肾功能不全者禁止大剂量（5-10g）使用磷酸肌酸。用药期间注意监测血钙、血磷、肾功能等指标。

如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）。

①SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂可增加肾小管中葡萄糖排泄，降低葡萄糖有氧氧化，降低糖尿病者心血管事件风险，且有利尿、降压作用，是治疗心衰的新型药物，其能降低血容量、提高射血分数、增加心脏能量底物（酮体，游离脂肪酸），有保护心血管作用，可降低2型糖尿病者心衰住院风险，降低射血分数下降的心衰者因心衰住院风险，显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病或有动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素的2型糖尿病者主要心血管事件，适于美国纽约心功能分级II-IV级HFrEF伴或不伴2型糖尿病者，在推荐药物治疗的基础上使用以降低心衰住院率和心血管死亡风险；2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病或动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素者，推荐使用以降低心血管事件风险；射血分数降低的心衰者。达格列浄已被FDA批准用于心力衰竭，可降低成人射血分数减低的心力衰竭者的心血管死亡与住院风险。

不良反应有泌尿生殖道感染、会阴坏死性筋膜炎（罕见）、酮症酸中毒（DKA，少见）、容量不足、急性肾损伤（在入量不足或体液丢失较多时暂停）、骨折风险、皮肤反应等。初期用药时注意避免直立性低血压和脱水，脱水可能会致血栓栓塞（如脑梗死）。使用过程需监测血压、血糖及肾功能，避免出现低血压、DKA、肾功能损伤等。重度肾功能障碍、终末期肾病或需透析者禁用SGLT-2抑制剂。SGLT-2 抑制剂不用于伴有反复酮症酸中毒史、伴有酮症酸中毒初期症状或碳水化合物摄入严格限制者中。

②葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）

GIK可增加血浆和细胞葡萄糖摄取及利用，促进葡萄糖氧化，并抑制游离脂肪酸氧化，能改善冠状动脉血流和心肌灌注，可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小缺血范围，不推荐常规使用，适于需静脉补液治疗的糖尿病、缺血性心脏病。急性ST段抬高心肌梗死者使用GIK不降低心源性休克发生或病死率。

如环磷腺苷。

环磷腺苷可发挥激素调节生理机能和物质代谢作用，并增强心肌收缩，改善心肌缺氧，适于心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心源性休克的辅助治疗。建议环磷腺苷40mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1次/d。偶见发热、心悸、心慌、头晕、皮疹。大剂量静脉注射（0.5mg·kg-1·min-1）可引起腹痛、恶心、头痛、四肢无力、手脚麻木、肌痛、背痛、高热等。禁与氨茶碱同时静脉给药。

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