一例静脉留置针拔除后，前臂肿胀引发的思考
患者陈某，男，57岁，因“食管癌术后4年”于2021.01.1908:33收入院。入院后遵医嘱给予止吐、抑酸护胃、增强抵抗力等药物治疗，静脉用药为脂肪乳、氨基酸及维生素C、维生素B6、西咪替丁等药物，用药方式为静脉留置针，当日输液完毕立即拔除留置针，穿刺处及周围皮肤无异常，1.20日晨，患者诉穿刺处疼痛，评分4分，查看发现昨日穿刺周围皮肤发红、轻微肿胀、皮温升高，考虑药物外渗，请中医会诊后给予中药溻渍，1.21日效果可。
患者持续静脉输液治疗，考虑血管条件欠佳，药物刺激性大，每日静脉留置针输液并当日拔除，2.1晨交接班时，发现患者左上肢留置针穿刺处周围发红，面积约0.8*0.8cm2，穿刺处向上2cm处皮肤轻度肿胀面积3*3cm2，触之疼痛，亦伴有疼痛，评分5分，考虑穿刺点感染，并发静脉炎，经中医会诊给予中药溻渍。2.2日晨观察，穿刺点周围红肿及疼痛程度减轻，穿刺点上2cm处肿胀皮肤仍然肿胀，疼痛评分7分。
为了具体明确肿胀原因，2.4日行左上肢静脉超声提示局部血栓形成，嘱患者口服利伐沙班抗凝治疗，2.8日左前臂局部皮肤红肿、隆起，压痛明显。
1、液体外渗是指在输液过程中由于多种原因致使输入的药液渗漏在静脉以外的软组织。影响因素包括未妥善固定，患者烦躁易动，患者血管条件差，输液时间过长，穿刺部位不当及输注高渗性药物等。该患者就是因为输注脂肪乳、氨基酸类高渗性药物，输液时用药方式虽为静脉留置针穿刺输液，并当日输液完毕后立即拔除留置针，针头处残留少量液体，拔针时导致了少量药液渗到皮下组织，从而形成了液体外渗。此事件告诉我，即使是当日拔除留置针，如果最后输入的液体是高渗液体也需要冲封管，不能直接拔除。
2、穿刺点相关因素有未严格进行无菌操作，导管污染，使用器材污染及手卫生不当。患者此次穿刺点的感染考虑护士操作时手卫生及无菌操作不规范引起的，因此护理人员应在日常护理操作时，严格遵守无菌操作技术，严格按护理常规进行护理，在接触病人和无菌操作前严格按照七步洗手法进行手卫生消毒，并且我们在日常操作中养成手指消毒后再触摸血管的习惯，以防二次污染。操作看似简单平常，做不到位也会引发严重后果，需引以为戒。
3、患者上肢肿胀为上肢静脉血栓形成。血栓形成的因素主要包括1血管内皮损伤2血流状态改变3血液凝固性增加。该患者本身是肿瘤疾病患者，在日常生活中有饮水较少的不良习惯并且该患者输液时间长，血管被反复穿刺，造成左上肢微血栓形成。所以对应长期输液患者，应建议进行外周静脉置管。
密切关注患者左前臂皮肤与肿物发展情况，每日进行评估，给予硫酸镁局部湿热敷，给予情绪安抚、缓解病人紧张焦虑的心情，告知其保持局部皮肤清洁干燥，切勿抓挠，不要随意涂抹药物并遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，双氯芬酸钠止痛及口服利伐沙班抗血栓对症治疗。患者于2.22日复查血常规无明显异常，现左前臂局部肿物已扁平，表面无红肿，无压痛。
1、打破常规思维模式。此次事件就是由于一开始的惯性思维以为患者只是发生了静脉炎从而忽略了静脉穿刺的其他并发症而导致。因此我们在日常护理工作中应打破固有思维，多方面思考问题。
2、高渗性高浓度类液体如果使用静脉留置针输注，即使使用头皮针穿刺输注，输注完毕后也要进行封管，并且封管液剂量最少达到10ml，以防止残余液体外渗到皮下组织。
3、工作中无小事，即使是最常规简单的操作也要认真严格执行，如此次因无菌操作不规范导致的穿刺点感染，只要严格按要求操作完全可以避免此类事的发生。
4、要时刻保持慎独精神，此精神也是护理工作中的至关重要的一环。
参考文献:
[1]李旭英,孙红,魏涛,王蕾,郭彩霞,赵改婷,梅赣红,陈英,张敏,程文兰,王一任,陈利芬,钟卫兰.外周静脉留置针不同拔管时机的随机对照研究[J].中华护理杂志,2020,55(2):272-277.
[2]罗国芳.小儿留置针穿刺部位选择与静脉血栓形成的临床观察及护理干预[J].健康必读,2020,(18):10-11.
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