代谢相关脂肪性肝病的诊治：最新共识发布！
导读
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是慢性肝病的最常见原因，影响着20%-30%的世界人口。近年来，对该病的各方面研究均有所进展。2020年，国际专家小组引入了一个新术语，即代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），作为与代谢综合征相关的脂肪肝的更适当术语。
2022年1月，马来西亚胃肠病和肝病学会发表了关于MAFLD的27条共识声明，内容涉及MAFLD的定义、流行病学、评估和管理。
一、定义和自然史
1. 根据影像学、非侵入性评分或组织学诊断的脂肪肝患者，如果存在超重或肥胖、患有2型糖尿病（T2DM）或至少有两种代谢风险异常，则诊断为MAFLD。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：A）
2. 心血管疾病（CVD）是导致MAFLD患者死亡的主要原因。伴有更严重肝纤维化的MAFLD患者发生肝脏相关并发症和死亡的风险增加。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
二、流行病学
3. MAFLD在马来西亚当地人群中很常见，由于肥胖和肥胖相关疾病的患病率不断增加，MAFLD的患病率呈上升趋势。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：A）
4. MAFLD的高患病率和患病率的增加将导致肝细胞癌（HCC）、失代偿期肝硬化和肝脏相关疾病死亡率的增加。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：B）
三、评估
5. 血清转氨酶水平升高的MAFLD患者应进行全面的药物、补充剂、草药治疗和酒精摄入史评估，并筛查乙型和丙型肝炎病毒感染。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：A）
6. 血清转氨酶水平升高的患者应行超声检查诊断脂肪肝，并排除肝脏局灶性病变。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：A）
7. MAFLD患者应使用肝纤维化指数（FIB-4）进行肝纤维化评估，如果FIB-41.3，则晚期肝纤维化风险低。FIB-4≥1.3的MAFLD患者发生晚期肝纤维化的风险增加，应通过肝脏硬度测量进行进一步评估。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
8. 对于肝纤维化非侵入性检测结果不一致的MAFLD患者，当怀疑或需要排除另一种肝脏病理时，当脂肪性肝炎的诊断不确定或需要确诊时，以及治疗性试验需要时，可考虑进行肝活检。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）
四、更严重MAFLD的筛查
9. T2DM患者是筛查更严重MAFLD的重要目标群体。FIB-4可作为筛查工具。FIB-4评分中等或高的患者可能存在晚期肝纤维化，应考虑进行肝脏硬度测量。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：A）
10. 肝脏硬度≥10 kPa的MAFLD患者可能存在晚期肝纤维化，应考虑转诊至消化科/肝病科。肝脏硬度≥15 kpa的MAFLD患者应考虑进行HCC筛查。肝脏硬度≥20-25 kpa的MAFLD患者很可能存在临床显著性门静脉高压，应转诊至消化科/肝病科，并考虑进行静脉曲张筛查。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：A）
五、生活方式干预是MAFLD管理的基石
11. 饮食干预有利于控制疾病活动和CVD风险，MAFLD患者应采取饮食干预。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：B）
12. 运动可以减少肝脏脂肪，无论体重减轻如何，MAFLD患者应采取运动干预。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：B）
13. 无论肥胖状态如何，通过生活方式干预减轻体重与MAFLD改善相关。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
六、治疗代谢风险因素以降低CVD风险
14. 所有MAFLD患者都必须进行标准的详细心脏代谢风险筛查和CVD风险因素的积极调整。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
15. 根据目前的指南推荐，符合标准的MAFLD患者应开始使用他汀类药物。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
16. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-i）和血管紧张素受体阻滞剂是MAFLD患者的首选一线抗高血压药物。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
17. MAFLD合并糖尿病患者应考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2-i）。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：B）
18. 对于MAFLD合并糖尿病和/或肥胖的患者，应考虑使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP1-RA）。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
19. 虽然二甲双胍尚未被证明可改善脂肪性肝炎，但可改善代谢参数，可用于MAFLD患者糖尿病的治疗。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：B）
七、MAFLD的药物治疗
20. 可考虑使用吡格列酮30-45 mg/d治疗脂肪性肝炎，但其不良反应为体重增加，且可能与骨折和膀胱癌风险增加相关。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：C）
21. 可考虑使用维生素E 800 IU/d治疗脂肪性肝炎，但其可能与前列腺癌和出血性卒中风险增加相关。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：C）
八、MAFLD的减重手术
22. MAFLD作为一种合并症，应及时考虑对生活方式干预失败的BMI≥35 kg/m2的患者进行减重手术。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：B）
九、胃食管静脉曲张的筛查
23. 有临床显著性门静脉高压危险因素的MAFLD患者应进行胃食管静脉曲张筛查。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）
十、HCC的筛查
24. MAFLD相关肝硬化患者应进行HCC筛查。无肝硬化但有晚期纤维化的MAFLD患者，可考虑进行HCC筛查。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）
十一、肝移植
25. MAFLD相关肝硬化和终末期肝病和/或HCC患者，应考虑进行肝移植。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A）
十二、初级保健在MAFLD管理中的重要作用
26. 对于在初级保健诊所就诊的年龄≥30岁的患者，应评估其是否存在代谢综合征，并使用10年总体CVD Framingham风险评分（FRS）对风险进行分层。如果发现存在肥胖或T2DM或≥2种代谢综合征或丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高（≥34 U/L）或FRS高，推荐进行超声检查以筛查MAFLD。（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）
十三、公共卫生在MAFLD中的重要作用
27. 提高各利益攸关方对MAFLD的认识和知识，并将MAFLD纳入现有的非传染性疾病（NCD）相关方案和活动，是解决这一疾病的重要步骤。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：B）
参考文献：Chan WK, Tan SS, Chan SP, et al. Malaysian Society of Gastroenterology and Hepatology consensus statement on metabolic dysfunction-associated fatty liver disease[J]. J Gastroenterol Hepatol. 2022 Jan 25. doi: 10.1111/jgh.15787.