非酒精性脂肪性肝病如何诊治？2021最新指南发布！
导读
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是成人常见的新发肝病，可导致肝细胞癌（HCC）和终末期肝病。2021年12月，意大利肝病学会（AISF）、意大利糖尿病学会（SID）和意大利肥胖学会（SIO）在线发布了临床实践指南，本指南主要针对成人NAFLD的诊断和治疗提供指导建议，指南根据PICO（患者、干预、比较、预后）制定。
一、评估疾病严重程度
PICO 1：在成人NAFLD患者中，无创性评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法是否应替代肝活检用于诊断非酒精性脂肪性肝炎（NASH）？
1. 对于NAFLD患者，无创性检测诊断NASH的准确性尚未达到可接受的标准，肝活检仍然是诊断的金标准（B，2）。
PICO 2：在成人NAFLD患者中，无创性评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法是否应替代肝活检用于诊断晚期纤维化？
1. 对于NAFLD患者，简单的无创性评分[即纤维化-4评分（FIB-4）和NAFLD纤维化评分（NFS）]以及使用瞬时弹性成像进行的肝脏硬度测量（LSM），对识别晚期纤维化低风险的NAFLD患者具有可接受的准确性（A，1）。
2. 推荐将简单的无创性评分（如FIB-4或NFS）与影像学技术（如瞬时弹性成像下LSM）的双重序贯联合方法作为排除晚期纤维化的分诊检测，以避免行进一步检测（B，2）。
3. 磁共振弹性成像（MRE）是评估肝脏纤维化最准确的无创性方法。这种技术在临床试验中可以首选，但在临床实践中不推荐使用，因为其价格昂贵且难以获得（B，2）。
PICO 3：在成人NAFLD患者中，无创性评分、肝脏硬度和影像学方法是否应替代肝活检用于预测肝脏相关结局？
1. 在NAFLD患者中，无创性工具或可排除纤维化进展（C，2）。
2. 在NAFLD患者中，无创性工具或可预测总体和肝脏相关事件的发生风险和死亡率（C，2）。
PICO 4：在成人NAFLD患者中，在常规检测后，是否应进一步使用基因检测来预测组织学评估的肝损害严重程度和肝脏相关结局？
1. 转诊中心的临床医生可能会考虑个体NAFLD-HCC风险分层的遗传风险特征，但这一策略的有效性尚需更大规模的前瞻性研究进行验证（C，2）。
2. 建议在临床研究中评估遗传风险变量，以对疾病风险进展和NAFLD亚表型进行分层（B，2）。
二、NAFLD的体重减轻和行为干预
PICO 5：在成人NAFLD患者中，与无干预措施相比，体重减轻对组织学评估的肝损伤和肝脏相关结局的影响如何？
1. 所有NAFLD患者[包括瘦型（非肥胖型）NAFLD患者]均应参与到以健康饮食和规律的体力活动为主的生活方式调整计划中来，以达到≥7-10%的体重减轻目标，重复进行生活方式调整与组织学（包括纤维化）改善相关（B，1）。
2. NAFLD患者应更倾向于坚持地中海饮食的原则，包括减少精制和工业糖的摄入，这一饮食原则与降低肝脏脂肪含量和心血管风险相关（B，1）。
3. 不鼓励非肝硬化NAFLD患者少量饮酒（C，2），推荐NAFLD-肝硬化患者完全戒酒（B，1）。
4. 为减少肝脏脂肪，建议NAFLD患者进行任何类型的体力活动及减少久坐，无论体重是否改变（B，1）。
5. 临床医生应建议通过专家控制和/或药物治疗和/或减重手术对伴有肥胖的NAFLD患者进行强化、结构化的生活方式调整计划以减轻体重，从而降低肝病严重程度（A，1）。
三、NAFLD的药物治疗
PICO 6：在成人NAFLD患者中，与无药物干预相比，药物治疗对组织学评估的肝损伤和肝脏相关结局的影响如何？
1. 对于NASH患者，吡格列酮或可用于改善NASH和纤维化，但该药物为超说明书使用，应与每例患者讨论与吡格列酮副作用相关的风险/获益平衡（B，2）。
2. 对于NASH患者，维生素E或可用于改善NASH和纤维化，但应与每例患者讨论风险和获益（B，2）。
3. 对于NASH患者，标准或高剂量熊去氧胆酸（UDCA）不应用于治疗NASH和纤维化，因为无效（B，2）。
4. 对于NASH患者，奥贝胆酸可改善纤维化而不恶化NASH，但基于额外的安全性和疗效数据，其使用正在等待监管机构的批准（B，2）。
PICO 7：在成人NAFLD和2型糖尿病（T2DM）患者中，降糖治疗对组织学评估的肝损伤和肝脏相关结局的影响如何？
1. 对于合并NAFLD/NASH的T2DM患者，专门推荐吡格列酮用于治疗肝病（B，2）。
2. 对于合并NAFLD/NASH的T2DM患者，二甲双胍对肝脏是安全的，但未专门推荐用于治疗肝病（B，2）。
3. 对于合并NAFLD/NASH的T2DM患者，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂对肝脏是安全的，但未专门推荐用于治疗肝病（C，2）。
4. 对于合并NAFLD/NASH的T2DM患者，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂对肝脏是安全的，但尽管有初步证据表明其或可减少肝损伤，尚未专门批准其用于治疗肝病（B，2）。
5. 对于合并NAFLD/NASH的T2DM患者，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂对肝脏是安全的，但未专门推荐用于治疗肝病（C，2）。
四、NAFLD和肝移植
PICO 8：在适合接受肝移植的成人NASH患者中，为减少心血管并发症，对移植前后心脏代谢合并症的评估是否应不同于其他病因肝病患者？
1. 对于患有NASH相关失代偿性肝硬化或NASH-HCC的肝移植候选者（两者均具有极高的心血管事件风险），应由多学科团队（包括移植心脏病专家和移植麻醉师）评估心血管风险因素，但尚无普遍有效的算法可用于综合评估（C，1）。
2. 推荐对接受肝移植评估的NASH患者进行高血压、糖尿病和血脂异常的全面筛查，并强制要求等待移植的患者接受适当的药物治疗，以减少心血管事件和移植除名（B，1）。
3. 单纯肥胖并不构成肝移植的禁忌证。失代偿性NASH-肝硬化或NASH-HCC和病态肥胖（体重指数40 kg/m2）患者应高度个体化列出，尤其是存在糖尿病的患者（B，2）。
PICO 9：在适合肝移植的成人NASH和病态肥胖患者中，与无减重手术相比，减重手术对移植前后结局的影响如何？
1. 减重手术或可改善病态肥胖患者肝移植后的结局，但在失代偿性肝硬化患者中，其与较高的发病和死亡风险相关，现有数据太少，无法推荐移植前、移植期间或移植后是否应进行减重手术（C，2）。
五、一般人群中NAFLD的诊断
PICO 10：在成人中，无创性评分和影像学方法是否可用于诊断NAFLD？
1. 无创性评分[脂肪肝指数（FLI）]可能有助于人群研究中脂肪变性的诊断（A，1）。
2. 超声检查（US）是检测NAFLD的一线诊断方法，因为其对中重度脂肪变性具有较高的准确性，并提供了额外的诊断信息（A，1）。
3. H磁共振波谱（MRS）是定量估计肝脏脂肪的金标准。在临床试验中应首选该技术，但在临床实践中不推荐使用，因为其价格昂贵且在很大程度上不可用（A，2）。
4. 受控衰减参数（CAP）是无创性评估和随访脂肪变性的替代工具，但需要更多的数据来明确定义其作用（B，2）。
PICO 11：在具有代谢风险因素的成人中，无创性评分、肝脏硬度和影像学方法是否可用于诊断晚期纤维化？
1. 在具有一个或多个代谢综合征特征的成人个体中，结合无创性纤维化标志物可能有助于晚期肝纤维化患者从初级保健转诊至专科治疗，同时也可降低管理成本（B，2）。
参考文献：Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), Società Italiana di Diabetologia (SID) and Società Italiana dell’Obesità (SIO). Non-alcoholic fatty liver disease in adults 2021: A clinical practice guideline of the Italian Association for the Study of the Liver (AISF), the Italian Society of Diabetology (SID) and the Italian Society of Obesity (SIO)[J]. Eat Weight Disord. 2021 Dec 16. doi: 10.1007/s40519-021-01287-1.