奇怪的步态丨“神”医大侦探
冬日的午后，一抹暖阳洒落在办公室。还没来得及感叹灼灼岁序，时节如流已然到了十二月。值班医生说收了个步态奇怪的中年女患，患过脑梗死但这次双下肢无力、麻木，步态挺奇怪，有些难度，什么情况，让我们一探究竟。
人证
中年女性，46岁，因双下肢麻木无力、走路费力40余天入院。患者于40余天前无明显诱因出现双下肢麻木无力，表现为走路不稳，抬脚及迈步费力，双膝关节以下麻木发胀感，自觉胸背部疼痛，多处就诊服用腺苷钴胺片等无缓解。无头痛、恶心、呕吐，无言语笨拙、吞咽呛咳，无意识不清及抽搐发作，无发热及腹痛，无呼吸困难及气短，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史: 否认高血压、糖尿病、心脏病病史。脑梗死病史9个月，当时头部磁共振：左侧大脑中动脉水平段局部显示不清；头颈部CTA：左侧大脑中动脉烟雾改变，前交通动脉开窗畸形。住院期间发现有缺铁性贫血，口服补铁药物。焦虑、抑郁症病史5个月，口服西酞普兰、劳拉西泮及富马喹硫平。50余天前因脑梗死再次入院，经对症治疗无明显后遗症。
入院后查体：T 36.5℃，P 91次/分，R 20次/分，Bp 138/91mmHg。贫血貌，双眼睑稍水肿，神清，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球自主活动灵活，无眼震， 无面舌瘫。双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5级，远端肌力0级，双足背屈不能， 四级肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射（+++），双侧踝反射（-），无肌肉萎缩。双侧膝关节以下针刺觉减退，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。深感觉正常，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音清，心律齐，腹部柔软，无压痛。双下肢无水肿。
物证
血常规：红细胞计数3.79 10^9/L，红细胞平均体积MCV76.3fl（参考范围82-100 fl），平均血红蛋白含量MCH21.9pg（参考范围27-34pg)，平均血红蛋白浓度MCHC287g/L（参考范围316-354g/L），血红蛋白83g/L，红细胞压积HCT28.9l/L，血小板计数390 10^9/L。
生化：促甲状腺素（TSH）5.05uIU/ml（参考范围0.27-4.2uIU/ml），游离甲状腺素（FT4）0.72ng/dl（参考范围0.93-1.7ng/ml），总甲状腺素（TT4 ） 3.79ug/ml ( 参考范围5.1-14.4ug/ml）。维生素B12及叶酸正常，铁蛋白 6.3ng/ml（参考范围 11-306.8 ng/ml）。
胸部CT：双肺陈旧病灶，头CT：左侧脑室旁及半卵圆中心多发脑梗死及软化灶。
头部磁共振：左侧脑室旁及半卵圆中心多发弥散受限。
全脊髓磁共振：颈5-6，6-7椎间盘中央型突出，颈6-7水平脊髓中央管稍显宽，胸椎平扫未见异常，腰椎轻度骨质增生，腰5-骶1椎间盘轻度突出伴变性，腰2-骶1水平终丝脂肪瘤（外院）。
头部CTA左侧大脑中动脉烟雾改变，前交通动脉开窗畸形（外院）。
上下滑动可见影像资料和步态视频
肌电图：双侧胫前肌、双腓肠肌、左股四头肌、双外展拇短肌、双外展小指肌呈神经源性损害，左正中神经运动神经传导波幅降低。双腓总神经、双胫神经运动神经传导诱发电位未引出。双下肢腰骶段，双侧正中、尺神经支配远端肌肉呈失神经损害。
案件经过及处理
初步诊断：双下肢麻木无力原因待查 多发脑梗死 烟雾病 贫血待查 血小板增多 甲状腺功能减退。
定位分析：中年女性，亚急性起病，双下肢无力出现不能用脚跟着地走路的跨阈步态，对应的是腓神经麻痹。但同时还有肱二、肱三头肌、膝腱反射的活跃，虽然病理反射未引出（远端背屈肌力0级）考虑仍有中枢锥体束受累。查体结合肌电图、磁共振定位：锥体束加周围神经，二者同时受累，确实挺复杂 。
定性分析：先捋一下腓神经麻痹的病因。
接下来梳理一下亚急性起病的中枢锥体束加周围神经受累的病因。
每个患者，都是与众不同的个体，之所以患复杂的疾病，肯定有其独特的特点。所有的疾病都来源于生活，先从她的生活特点饮食起居着手。中年女性，在家务农，长年素食（因其丈夫从小不吃肉食，所以“入乡随俗”，家中距集市远，豆腐也很难买到吃到）。近9个月吃一些治疗贫血、脑梗死和营养神经的药物，家中未养牛羊，无消瘦、发热，无外伤、长时间蹲下、盘腿坐或跷二郎腿的病史。况且，这么多神经在四十多天受累，致病威力可不小。接着问了她有无农药接触史，家中有大园子，她负责打农药，比较大咧，打药时从不戴防护措施。自下肢无力发病以来，还感觉“肉跳”。
跨阈步态、肌电图提示腓总神经和其他多神经受累，是什么导致这么多神经受损？
周围神经和中枢是同时受累吗，周围神经病和脑梗死有联系吗？是一元论还是两元论？
脑梗死、烟雾病病史9个月，和贫血、甲减，四者之间有联系吗？有怎样的联系？
肉跳是农药中毒引起的运动神经元病吗？运动神经元病可以引起腓神经及多发运动神经受累吗？
带着这些问题回家，感觉千头万绪。接下来完善肿瘤标志物、免疫相关化验，第二天腰穿等检查。
案件分析过程
回到家后，首先和肌电图同事电话沟通，是否有农药中毒引起运动神经元病的可能呢？回答：目前只有颈和腰骶两节段受累，有可疑之处，但从时间来讲，40多天的病程进展太快了。从既往经验中只有1例类似的，3个月之后复查诊断了运动神经元病。既然有可疑，也许就有可能，接下来查阅文献。
案例1：接触农药和有机溶剂可能是散发性运动神经元病的危险因素。国外文献报告了一名57岁患有运动神经元疾病的患者。他的职业是家具制造，在工作中长期接触各种油漆，在过去的30年他工作的车间几乎每个月都广泛喷洒了大量杀虫剂喷雾。在执行这些任务时，他从未使用过防护装备。即使在冬天，他的车间窗户仍保持关闭，所以通风很差。患者表现为下肢痉挛、肉跳，逐渐发展的临床症状提示肌萎缩侧索硬化，最后经神经生理和影像学检查证实。
案例2：国内文献报道，33岁男性误服大量有机磷农药毒死吡（氯吡硫磷）经过治疗后完全好转。1个月后出现进行性加重双下肢无力。查体：双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称活跃，霍夫曼征未引出。双下肢近端肌力2级、远端肌力0级，肌张力升高，腱反射亢进，下肢病理征阳性。肌电图表现为上肢运动纤维受损，下肢感觉、运动纤维均受损。诊断有机磷中毒迟发性神经病。早期出现上运动神经元损害报道较少，多表现为亚急性起病的四肢远端向近端发展的无力，尤其下肢受累突出。通常距离中毒时间为16到30天。
拨开迷雾
第二天早上刚一上班，其丈夫找到我和管床医生，补充了一个重要病史。患者在50多天前曾喝下“敌敌畏”100毫升左右，当时昏迷住外院ICU病房抢救了数日才出院。出院后出现下肢无力起初未在意，以后曾有2天排尿费力，现偶有排尿费力。患者是一个要强的女人，这段历史不愿意让任何人知道。她所说的50多天前的“脑梗死”病史，也许就是这段病史。其丈夫说既然医生已经问到了农药的事，肯定是与病情相关才问的，并极力劝说妻子后才把这段历史告知医生。当我还在笃定是有机磷中毒引起的运动神经元病时，我的同事们已经快速查到了“有机磷中毒迟发周围神经病”。不过，“肉跳”怎么解释？
有机磷中毒迟发性周围神经病（organophosphate induced delayed polyneuropathy OPIDP）是一种严重的中毒性周围神经病，一般发生于中毒后数天至数周内。临床表现主要为亚急性起病的四肢远端向近端发展的无力，下肢受累突出，四肢远端手套袜套样感觉障碍，常伴有腓肠肌痉挛性疼痛，偶有脊髓和延髓受累，出现上运动神经元麻痹的症状和体征。是以运动障碍为主的逆行性神经病，中枢神经系统亦可能受累及；周围神经病理表现为轴索损害为主，同时存在小纤维损害及继发的髓鞘改变。
正当我还为“肉跳”迷茫时，一位医生提醒到，“肉跳”也许是有机磷中毒烟碱样症状。
既然有明确的有机磷中毒病史，此次迟发性周围神经病和既往脑梗死应该是两元论。
运动神经元病有引起腓神经麻痹的可能吗？请教大咖回答：有可能，神经元是胞体，胞体有问题可以引起轴突病变。患者能否发展成为运动神经元病吗？需要一段时间后复查肌电图。
诊断有机磷中毒迟发性周围神经病、缺铁性贫血、多发脑梗死、烟雾病、甲状腺功能减退。后四者是否有联系，是怎样的联系？
案中案学习要点
患者的双下肢无力很快破案，可是仍有很多问题萦绕。没有高血压、糖尿病，没有脑血管病家族史，烟雾病是哪来的呢？
案中案学习要点
1.烟雾病与烟雾综合征
（1）烟雾病（Moyamoya disease MD）：是病因尚未明确的脑动脉慢性阻塞性疾病。以两侧颈内动脉末端、大脑中动脉的起始段、大脑前动脉的起始段狭窄以及闭塞改变，伴随颅底异常的脑血管网形成为特征。国外报道约10%的MD患者属家族性发病，与遗传相关。
（2）烟雾综合征（Moyamoya syndrome MMS）：是临床和影像表现类似烟雾病，而可能存在血管狭窄致病因素的一组综合征。
总结一下烟雾病及烟雾综合征的致病因素：
2.甲亢及甲减均与烟雾相关
（1）甲亢引起烟雾综合征已被人们广泛报道。甲亢患者甲状腺毒症可能导致高同型半胱氨酸血症，增加交感神经的反应性。甲状腺素、甲状腺受体抗体与来自脑动脉某种抗原的交叉反应可导致免疫介导的血管炎。甲亢可导致血流动力学改变、机体高代谢，导致多器官、多系统的血管壁受损进而诱发烟雾综合征形成。
（2）甲减与烟雾病相关。目前已达成共识，即原发性甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退与动脉粥样硬化相关。
（3）甲状腺自身抗体异常是烟雾病的独立危险因素之一，MMS合并甲状腺功能减退的报道，在临床上非常少见。
3.贫血与甲减关系
（1）国内一篇文献报道甲减、亚临床甲减、甲状腺毒症时均抑制血红蛋白的合成。甲状腺疾病患者贫血的患病率升高，二者常并存。对于贫血查因及贫血对症治疗无效的患者，应考虑甲状腺疾病的可能性。对于甲状腺疾病患者也应注意是否合并有贫血，是否需要同时纠正。
（2）国外一项研究认为缺铁性贫血很大程度上与甲状腺功能减退相关，尤其是在女性。甲状腺功能可能会因严重的缺铁和贫血而受损，反之亦然。
4.贫血与烟雾
国内一项研究报道，烟雾病患者组的MCV、MCH、MCHC，3项指标都低于非烟雾病组患者。轻度贫血和重度贫血患者中，烟雾病患者多于非烟雾病患者，在40到60岁的烟雾病患者中MCV、MCH、MCHC均低于非烟雾病患者。轻度贫血、MCH降低可能是烟雾病的危险因素。
本例患者MCV、MCH、MCHC均低于正常。
缺铁性贫血导致烟雾病的致病机理：
5.既然有机磷中毒可以偶有脊髓和延髓受累，出现上运动神经元麻痹的症状和体征，中枢神经系统亦可能受累及，也许应该叫有机磷中毒迟发性神经病更合适。
6.一位大咖说过，所有的疾病都来源于生活。一个念头冒出来好像能解锁这一切：患者嫁入夫家长年的素食导致缺铁性贫血，贫血引发烟雾，又可以引起甲减，甲减也可以导致烟雾，烟雾和贫血最后这些合在一起，导致脑梗死，脑梗死又是压垮她的稻草，喝下农药，导致迟发性神经病步态异常。
患者好似波谲云诡的病情第二天就宣告破案，省去了大海捞针般查周围神经病的病因，省去了免疫性疾病、腰穿、脑脊液外送相关的很多化验费用，接下来就是康复治疗和神经、血液、内分泌门诊随诊了。当我走过病房时，管床马医生正拉着患者的手，听她诉说，给她鼓励和安慰。这一幕好似冬日里的一抹暖阳，冲破厚重的灰暗和阴霾，赶走冬季的寒冷和萧瑟，带给她、带给这个不幸的家庭温暖和希望。那种感觉浸润心底，暖着心房。因此次病情跟农药中毒相关需要退出医保。出院那天，其丈夫在走廊遇见医生还主动打招呼，这个不幸又贫困的家庭并没有因医保费用问题和医生出现纷扰，我们在这个冬季，感受到的不只有寒冷，还有来自医患之间的一幕幕“暖阳”。