哪些精神分裂症患者更容易「不取药」？|研究速递
医脉通导读
本项纳入近30,000名患者的分析显示，近三分之一的患者存在抗精神病药「原发不依从」的现象，即获得抗精神病药处方后长达一年内未取药。
与原发不依从显著相关的因素包括：年轻，女性，诊断时间较短；共病某些躯体疾病，共病物质滥用，既往自杀未遂；联用苯二氮䓬，联用心境稳定剂。
具体抗精神病药中，耐受性并不理想的氯氮平的原发不依从比例最低，长效针剂的总体表现优于同成分口服剂型。疗效较好、副作用较少的抗精神病药发生原发不依从的可能性更低。
用药依从性对于精神分裂症患者而言至关重要。简言之，依从性不佳会增加患者病情复发、犯罪、物质滥用、认知损害、自杀及死亡的风险，而依从性理想不仅有助于维持病情稳定，还可以提升患者的生活质量，减轻照料者的负担。然而，能够遵医嘱服药的精神分裂症患者只有40%-60%，且这一数据可能已经被高估。
治疗不依从的一种特殊情况是，患者在拿到抗精神病药的首张处方后，在相当长的一段时间（如，一年）内未去取药；这一现象被称为「原发不依从」（primary nonadherence），即患者此次的不依从并非继发于疗效不佳及副作用等常见原因。
探讨哪些患者更容易出现原发不依从，以及哪些抗精神病药及剂型发生原发不依从的风险较低，对于理解这一现象及规避不依从风险具有重要意义。
通过使用芬兰全国性的数据库，东芬兰大学Johannes Lieslehto及其合作者对该国精神分裂症患者原发不依从的影响因素进行了探讨。该研究3月7日在线发表于Schizophr Bull. （影响因子 9.306）。
研究者纳入了芬兰1972-2014年被诊断为精神分裂症及分裂情感性障碍、2015年1月仍存活、年龄＜65岁的全部患者，而本次研究主要针对的是2015-2016年通过电子医嘱系统被处方抗精神病药的29 956名门诊患者。原发不依从定义为患者在被处方抗精神病药后的一年内未取药，观察时间为2015-2017年；按需使用的抗精神病药被排除在外。
研究者基于logistic回归分析评估了与抗精神病药原发不依从相关的人口学及临床因素，并比较了不同抗精神病药/剂型发生原发不依从的比例。研究具体设计详见原始文献（开源）。
29 956名患者中，女性占48.3%，平均年龄41.8岁；9,506人（31.7%）发生过原发不依从。具体分析结果如下：
与原发不依从相关的因素
▶ 社会人口学因素：年轻（＜25岁，aOR = 1.77, 95%CI = 1.59-1.96；＜35岁，aOR = 1.26, 95%CI = 1.15-1.39）、女性（aOR = 1.13, 95%CI = 1.08-1.19）、诊断距今＜5年（aOR = 1.13, 95%CI = 1.08-1.19）与原发不依从风险更高显著相关。
▶ 共病因素：共病心血管疾病（aOR = 1.12, 95%CI = 1.05-1.19）、共病糖尿病（aOR = 1.15, 95%CI = 1.06-1.25）、共病哮喘/COPD（OR = 1.14, 95%CI = 1.04-1.25）、共病物质滥用（aOR = 1.26 95%CI = 1.19-1.35）、既往自杀未遂（aOR = 1.21, 95%CI = 1.11-1.31）与原发不依从风险更高显著相关。
▶ 联用药因素：联用苯二氮䓬（aOR = 1.47, 95%CI = 1.40-1.55）、联用心境稳定剂（aOR = 1.29, 95%CI = 1.21-1.36）与原发不依从风险更高显著相关。
以上相关性在使用错误发现率法（FDR）校正后仍有统计学显著意义。联用抗抑郁药与原发不依从风险无显著相关性（aOR = 1.02, 95%CI = 0.97-1.08）。
药物间差异
全部药物中，使用口服奥氮平（N = 9,288）及氯氮平（N = 8,699）的患者数量最多。
针对具体药物的分析显示，使用氯氮平患者的原发不依从比例最低（4.77%），甚至在统计学上显著优于第二名利培酮长效针剂（5.47%, χ2 = 5.29, P = .02）。原发不依从比例最高的是口服氟哌啶醇（17.03%），其次为口服喹硫平（11.39%）。
总体而言，相比于同一成分的口服剂型，该成分长效针剂的原发不依从比例显著更低（10.26% vs. 7.27%, χ2 = 118.08, P .0001）。
图1 抗精神病药总体疗效名次（左）及耐受性名次（右）与不依从率的相关性；纵轴原发不依从比例采用对数处理；蓝色为回归线，灰色为置信区间；耐受性未纳入氯氮平
此外，研究者评估了抗精神病药的疗效及耐受性与原发不依从的相关性，其中疗效及耐受性数据来自2019年发表于《柳叶刀》的32种抗精神病药网络meta分析。分析显示，无论疗效（R2 = 0.42, FDR校正后P值 0.024）还是耐受性（不含氯氮平, R2 = 0.53, FDR校正后P值 0.021）均与依从性显著相关，提示疗效好、副作用少的抗精神病药更容易被取药。
然而，如果将氯氮平纳入耐受性与原发不依从相关性的分析，则原有相关性不再具有统计学显著意义（R2 = 0.24, P = .10）。换言之，氯氮平是一个极端反例，在耐受性很不理想的情况下实现了良好的依从性。
基于上述结果，近三分之一的精神分裂症患者存在原发不依从的现象，且与年龄、性别、病程、共病及联用药因素显著相关。具体抗精神病药中，耐受性并不理想的氯氮平的原发不依从比例最低，而长效针剂的表现优于同成分口服剂型。并且，疗效好、副作用较少的抗精神病药发生原发不依从的可能性更低。
作者认为，为降低精神分裂症患者原发不依从的风险，具体药物、药物剂型、联用药、共病因素均需加以考虑，尤其是苯二氮䓬。精神分裂症患者联用苯二氮䓬的比例相当高，且有证据显示，长期使用此类药物可能升高精神分裂症患者的死亡率。
文献索引：Johannes Lieslehto, Jari Tiihonen, Markku Lähteenvuo, Antti Tanskanen, Heidi Taipale, Primary Nonadherence to Antipsychotic Treatment Among Persons with Schizophrenia, Schizophrenia Bulletin, 2022;, sbac014, https://doi.org/10.1093/schbul/sbac014
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