学术争鸣｜庄辉：HBVRNA作为常规指标指导慢性乙型肝炎治疗决策是否只有几步之遥？

多项研究^[1-2]证实, HBsAg消失与慢性乙型肝炎(CHB)患者的临床预后改善有关。与病毒学抑制但无HBsAg消失的CHB患者比较, HBsAg消失的患者可进一步降低肝细胞癌(HCC)的风险^[3-4]。因此, HBsAg消失可作为CHB功能性(临床)治愈的替代指标^[5-8]。但有研究^[9-11]报告, CHB患者的肝细胞内存在HBV DNA整合, HBV被清除后, 整合的HBV DNA可表达HBsAg。因此, 在CHB患者的肝组织和血清中, 很可能持续存在由整合HBV DNA表达的HBsAg, HBsAg消失可能不是CHB康复或功能性(临床)治愈的替代指标。

近年来, 有研究^[12-13]报道, HBV RNA可作为肝内HBV cccDNA活性的替代指标。因此, HBV RNA有可能作为CHB患者核苷(酸)类似物(NUC)停药指标^[14]。近期, Alimentary Pharmacology Therapeutics杂志针对HBV RNA能否作为CHB停药指标发表编者述评^[15], 同时, 有关作者就此问题作了答复^[16]。本文现就HBsAg和HBV RNA能否作为CHB停药指标进行讨论。

1确证HBsAg消失可作为CHB患者的停药指标

目前, 确证HBsAg消失(有或无抗-HBs阳转)可以停药已成共识。如2018年美国肝病学会CHB指导^[5]建议：CHB患者被确证为HBsAg消失可考虑停药。2017年欧洲肝病学会HBV感染管理指南^[6]建议：确证HBsAg消失(有或无抗-HBs阳转)后, 应停止NUC治疗。2015年亚太肝病学会乙型肝炎管理指南^[7]建议：HBeAg阳性和阴性患者理想的治疗终点是HBsAg消失。我国2019年版CHB指南^[8]建议：HBeAg阴性CHB患者采用恩替卡韦、替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦治疗, HBsAg消失且HBV DNA检测不到后, 建议停药随访。

韩国Kim等^[17]对16家医院276例经NUC治疗至少6个月, 确证HBsAg消失至少2次检测, 间隔6个月, 其中131例为停药组, 145例为继续治疗组, 随访26.9个月, 两组HBsAg转阳率、HBV DNA再次检测到和HCC发病率无差异, 提示CHB患者经NUC治疗获得确证HBsAg消失后, 可以停药。

多项研究^[6-11]表明, HBsAg消失后巩固治疗半年或1年, HBsAg持续阴性率高。Chi等^[18]报告, 54例确证HBsAg消失(检测2次, 间隔6个月)的CHB患者, 中位数随访时间为1.6年, HBsAg持续阴性率为96%(51/54)。Alawad等^[19]对65例确证HBsAg消失(检测2次, 间隔6个月)的CHB患者平均随访9.6年, HBsAg持续阴性率为95%(62/65)。Yip等^[20]报告, 1846例确证为自发HBsAg消失的CHB患者(至少检测1次以上), 平均随访时间为1.9年, HBsAg持续阴性率为96%(1771/1864)；334例经NUC治疗获得确证HBsAg消失的CHB患者, 随访1.9年, HBsAg持续阴性率为96%(320/334)。Wu等^[21]报告, 238例经干扰素或干扰素与NUC联合治疗获得HBsAg消失(检测1次), 中位数随访时间为3.3年, HBsAg持续阴性率为94%(224/238)。Kim等^[3]随访110例经NUC治疗获得HBsAg消失的CHB患者(至少检测1次), 中位数随访时间为5.5年, HBsAg持续阴性率为93%(102/110)。上述研究表明, 经重复检测确证HBsAg消失, HBsAg持续阴性率可高达95%以上, 虽然确证HBsAg消失检测2次的最佳间隔时间尚不清楚, 但间隔6个月可能是合适的^[22]。

2HBV RNA检测不到能否作为CHB患者的停药指标？

2020年-2021年国际上发表了4项有关HBV RNA作为停药指标的研究^[23-26]。

我国侯金林团队^[23]报告, 应用评价队列(n=127), 停药时HBV DNA和HBV RNA均阴性患者, 随访4年, 临床复发率[HBV DNA＞2000 IU/mL、ALT＞2倍正常值上限(ULN)]和病毒学复发率(HBV DNA＞2000 IU/mL)均为8.0%(2/25)；但在验证队列(n=40), 停药时HBV DNA和HBV RNA均阴性患者, 随访4年, 临床复发率和病毒学复发率分别为15.4%(2/13)和38.5%(5/13), 提示HBV RNA尚不能作为CHB患者的停药指标。

泰国Kaewdech等^[24]报告, 停药时HBV RNA＞2 log组和＜2 log组、HBsAg＞2 log组和＜2 log组的病毒学复发率(HBV DNA＞2000 IU/mL)和临床复发率(HBV DNA＞2000 IU/mL, ALT＞2×ULN)相当。但由于该文无停药时HBV RNA阴性和HBsAg阴性患者的病毒学复发率和临床复发率的资料, 因此, 难以确定HBV RNA能否作为CHB的停药指标。

我国香港Seto等^[25]纳入114例恩替卡韦治疗的无肝硬化CHB患者, 中位治疗时间为6.7年, 停药后随访48周, 停药时HBV RNA＞44.6 U/mL组、≤44.6 U/mL组和检测不到组的病毒学复发率(HBV DNA＞2000 IU/mL)分别为93.2%、52.1%和36.6%, 说明HBV RNA不能作为停药指标。

我国彭劼教授团队^[26]随访135例CHB患者, 对停药时HBV RNA＞20 000 cp/mL组、1000~19 999 cp/mL组和＜1000 cp/mL组随访6年, 3组累计生化学复发率(HBV DNA＞2000 IU/mL, ALT＞2×ULN)分别为100%、60.8%和23.8%。由于该研究未分析停药时HBV RNA检测不到的CHB患者的病毒学复发率和生化学复发率, 因此, 也难以确定HBV RNA能否作为停药指标。

3HBV RNA检测的临床意义和需要研究的问题

Wehmeyer等^[15]和Cornberg等^[27]对HBV RNA标志物的临床意义和需要研究的问题作了较全面总结。

(1) 检测血清HBV RNA的临床意义：①血清HBV RNA可反映HBV cccDNA和前基因组RNA(pgRNA)水平和转录活性；②NUC治疗时, 由于阻断pgRNA逆转录为HBV DNA, 因而HBV pgRNA升高；③HBV RNA水平可预测停药后病毒学反弹；④HBV RNA有可能用于监测cccDNA和/或pgRNA靶向药物的有效性。

(2) HBV RNA尚需研究的问题：①HBV RNA检测试剂必须标准化并进行验证, 以确保只测量HBV RNA, 而不是HBV RNA和HBV DNA的混合物。应说明检测到的HBV RNA类型(pgRNA、总HBV RNA、剪接RNA和截短RNA比例)。②应在更大样本、设计完善的队列中进行临床研究, 以评估其在监测抗病毒治疗应答和停药后复发。③应与其他生物学标志物(如HBV DNA、HBsAg、HBcrAg和抗-HBc等)直接比较。④应考虑HBV RNA常规临床应用是否符合成本效益。

HBsAg和HBV RNA作为CHB患者停药指标的优缺点比较见表 1。

表1HBsAg与HBV RNA作为CHB停药标志物的优缺点比较

4小结

尽管HBV DNA整合可表达HBsAg, 但根据现有临床研究表明, 现阶段, HBsAg消失(有或无抗-HBs阳转)仍可作为CHB抗病毒治疗的停药标准。

(1) CHB经抗病毒治疗或自身免疫清除HBsAg后, 随访9.6年, 95%以上患者仍维持HBsAg阴性, 提示整合的HBV DNA无影响。

(2) 经长期治疗获得HBV DNA持续阴性和低水平HBsAg(＜10 IU/mL, 可能由整合DNA表达所致), 但停药后, 病毒学复发率和临床复发率较高^[25], 说明是由cccDNA所致。此外, 也可能是整合的HBV DNA表达HBsAg水平较低, 使用现行的定量HBsAg试剂不能检测到。同时, 有研究^[28]报告PreS/S整合断点仅占20.0%, 且多为不同长度的HBV基因片段整合, 可能不能被现行HBsAg试剂检测到。对此尚需进一步研究。