持续性房颤患者处理策略的“组合拳”——易甫教授谈原创MIRACLE术式要点及应用优势

·“M”——Marshall（Marshall静脉酒精化学消融）：既往多项研究已证实Marshall静脉酒精化学消融治疗持续性房颤的有效性；一项来自法国波尔多医学中心的前瞻性研究随访结果显示，Marshall静脉酒精化学消融有助于持续性房颤消融术后长期的窦律维持，可降低房颤负荷，安贞医院马长生主任团队也做过相关研究，发现Marshall静脉酒精消融可以提高二尖瓣峡部阻滞成功率，以及房颤患者远期窦律的维持。

·“I”——ICE（Cartosound腔内超声指导）：导管消融术中应用ICE，可精准安全地指导房间隔穿刺，可对左心房和肺静脉的解剖进行详细评估，助力完成左房建模及肺静脉定口；应用ICE亦可指导二尖瓣峡部、顶部线、三尖瓣峡部等的线性消融，显著提高消融成功率；同时，术中可应用ICE实时监测心包积液，最大程度保证手术操作的安全。而在左心耳封堵术中，ICE指导不仅可通过多个切面更好地显示左心耳形态及结构，从而制定更佳策略，同时可使得患者免受经食道超声检查的痛苦。

·“R”——Radiofrequency（高功率短时程消融）：目前针对房颤的消融包括数种能量方式，除冷冻、脉冲电场之外，射频因发展时间较长、应用最多，是目前临床主流的消融能量方式。相较于常规功率导管射频消融，高功率短时程这种非传统的消融方式不仅可提高手术效率，使得消融时间大大缩短，同时可达到透壁损伤，增加损伤宽度，引起心包损伤或者邻近脏器损伤的可能性相对较小，能够最大程度保证手术安全。

·“A”——Ablation Index（消融指数,AI指导)：作为一种消融量化指标，AI不仅可精准量化消融损伤的程度，也可精确显示每个消融位点的消融强度信息。AI指导射频消融治疗房颤安全、高效，据一项研究结果显示，通过AI指导射频消融治疗房颤可缩短手术总时间和X线透视时间，房颤单圈隔离率可达到90%以上，一年窦律维持率可达到90%，单圈隔离时间仅17分钟左右，且并不增加并发症的发生率。目前AI指导下射频消融治疗房颤已在国内多中心开展，临床中应用AI可为术者提供一个非常客观且高效的指导工具。

·“C”——Closure（左心耳封堵）：部分房颤患者往往伴有高卒中风险，临床可通过CHA2DS2-VASc评分评估患者是否属于这类高危人群，如果“是”则建议行左心耳封堵；另外，部分患者不愿口服抗凝药，或者对生活质量要求较高，日常热爱运动，在受伤情况下服用抗凝药容易引起出血并发症，这类患者也建议进行左心耳封堵。

·“L”——LINQ（植入式长程记录仪监测）/Line（线性消融）：1）部分房颤患者接受导管消融治疗后，仍会复发房颤，但因房颤发作无症状，通过患者自身感觉识别判断较为困难；而持续性房颤术后往往会转变为阵发房颤，因发作时间较短，应用24小时、72小时或者7天这种短程Holter，并不能及时监测出房颤的发作时间，不利于患者病情的准确判断。而于房颤患者皮下植入Linq长程心电监测仪能够实现心律情况的全程记录，便可了解房颤有无复发，以及复发后的房颤负荷情况，同时根据监测情况，也可更好地指导患者的后续治疗。2）针对持续性房颤现有两种主流的消融方式，其中一种就是应用线性消融将心房隔离为不同区域，目前经常采用的线性消融包括顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线以及后壁线的消融。

Marshall静脉酒精化学消融是房颤消融领域的一项技术创新，一些研究已证实Marshall酒精化学消融治疗持续性房颤的有效性和安全性，本中心也在国内较早开始临床应用这一治疗手段。对于高功率短时程的射频消融，国外在这方面很早就做了很多工作，也正是注意到他们所取得的不错的治疗效果，我们便开始在临床中应用这种高效的射频消融方式。线性消融、基质改良等的合理应用为房颤患者消融治疗效果的改善提供极大助力。然而，即使通过手段优化使得消融手术的效果得到改善，部分房颤患者术后依然会复发房颤，或者即使窦律恢复，但左房功能受损，患者未来仍存在卒中风险。为此在节律控制的同时，也应有效控制房颤患者的卒中风险，这样才能够使得患者的总体风险降至最低。从左心耳封堵院内引入至今，从一例例手术中我们不仅真正体会到了其为患者所带来的便利，同时在对近80例患者规范随访的过程中，亦观察到了该术式为患者带来的获益，对于合并高卒中风险的房颤患者，临床实践告诉我们行左心耳封堵非常有必要。

谈到影像学指导，心腔内超声在国外临床应用较为普遍，几乎所有的房颤患者接受治疗时都会应用心腔内超声进行指导。相比之下，在国内因受经济条件等的限制，或者有些医师对于超声并不熟悉，临床中并未将其作为主要的手术指导工具，但目前超声已正式进入医保，临床应用并不会显著增加患者经济负担。本中心在早期便开始应用超声指导，深刻感受到了腔内超声影像指导手术操作所带来的诸多便利，对于射频消融及左心耳封堵两类手术均可选择心腔内超声指导，通过这一种工具同时指导两种手术，可为患者节省部分费用。

当然，术后亦应对患者治疗效果进行准确评估，只有具体了解患者的情况下才能更好地指导后续治疗，长程心电监测的应用可对此给予较佳指导。长程心电监测早期主要应用于晕厥患者心律情况的监测，后来针对房颤消融术后随访，国外一些文献报道了长程心电监测在该方面应用的疗效，我们感觉这确实是一个非常值得借鉴的方法，针对一些经济条件比较好的房颤患者，便开始建议植入这种长程心电监测，从而更精准地了解患者的随访效果。

不同于经食道超声指导左心耳封堵这一经典方式，MIRACLE术式中的左心耳封堵需在ICE指导下完成；ICE同期指导消融及左心耳封堵，不仅可提高手术操作的安全性，同时亦可极大提高患者术中的舒适度。在上述所提及的PRAGUE-17研究中，入组患者中一半以上都是采用ICE指导左心耳封堵，我们中国术者在这方面也做了大量工作，当前国内多家中心已开始采用ICE指导左心耳封堵手术。围绕ICE指导左心耳封堵，现已形成了非常成熟的操作流程，我们中心在这方面亦开展了一些工作，从既往临床实践来看，应用ICE指导房颤左心耳封堵其实完全可达到等同于甚至优于经食道超声指导的治疗效果。

目前在全球范围内，左心耳封堵器主要分为内塞式和外盖式两大类型。针对MIRACLE术式开展时左心耳封堵器类型的选择，首先需考虑到，因采用“先行导管消融后行左心耳封堵”这种术式，那么塞式封堵器相较盖式封堵器可更好地降低术后残余分流等不良事件的发生率，再加上国内塞式封堵器应用时间更长、循证医学证据充分、临床相关经验更为丰富，故MIRACLE术式中左心耳封堵主要选用塞式封堵器。另值得一提的是，新一代WATCHMAN FLX左心耳封堵器已正式获得NMPA批准，这款封堵器拥有超高的安全性与有效性，封堵效果更好，安全性更高，新型器械与MIRACLE术式的联合或许可为国内广大房颤患者赢取更多获益。

目前，我们中心共对30多例持续性患者实施了上述“一站式”治疗，从现有的随访结果来看，整体治疗效果较前期开展的工作更令人满意，尤其在节律控制方面；左心耳封堵术后CT随访结果显示，绝大部分患者2个月时封堵器内皮化完全、左心耳封堵完全，如此便可停服抗凝药物，这样可使得患者出血风险显著降低。当前，通过单中心pilot研究已展现出MIRACLE术式中导管消融联合左心耳封堵“一站式”治疗所为房颤患者带来的临床获益，未来在不断拓展MIRACLE术式临床应用范围的同时，仍有待更长期随访的完成，以及更多大规模临床研究数据的积累以进一步验证这种治疗方式应用于持续性房颤的安全性和有效性。

持续性房颤患者处理策略的“组合拳”——易甫教授谈原创MIRACLE术式要点及应用优势