别忽视肺结核治疗后的残留损伤
张大伯说，这三个月以来，他每天起床就是一阵猛咳，活动得剧烈一些就会气急，曾去多家医院就诊检查，抽血化验各项指标基本正常，有医生怀疑是“肺结核”感染，结果肺部CT检查提示陈旧性肺结核，并没有新发感染病灶，多次痰找抗酸杆菌均是阴性，最终只开了点常规止咳化痰药，效果并不好。
“您之前感染过肺结核吗？”何飞主任师仔细查看病史及相关检查结果后问道。
“我20年前得过一次肺结核，但当时都已经治好了，后面也没再咳嗽。”
何飞听诊张大伯的呼吸音，发现呼吸音比较低，而他的肺部CT检查，除了陈旧性肺结核病灶外，周边已有不少肺气肿表现。于是安排张大伯进行了肺功能检查，并由此诊断出张大伯患上了“慢性阻塞性肺疾病”。
何飞向张大伯解释，当时肺结核虽然治好了，但它的并发症却被忽视了。肺结核治愈后，病人的肺功能下降速度会比正常人要快，若没有及时干预和长期管理，就容易出现像慢性阻塞性肺疾病这样的长期并发症。诊断明确后，何飞采用了中西医结合的综合的治疗方案，一个月后复诊时，张大伯说咳嗽已经明显缓解，气急情况也好转了。
肺结核治疗后的残留损伤是一个被长期忽视的问题，何飞说，在临床中像张大伯这样的情况经常会遇到。有些患者结核病已治愈，但之后又会出现新的呼吸道症状，以及肺和支气管结构改变等情况。所以，即使肺结核足量、足疗程抗结核治疗后仍可能残留永久性的肺部结构和功能上的损伤，包括慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、气道狭窄和瘘道形成、支气管血管畸形和纤维化等，出现各种临床并发症，主要有以下方面：
1.咯血和支气管狭窄：肺结核是咯血的最常见的原因之一，在肺结核恶化、好转及痊愈的任何阶段均可发生。结核病治愈后因疤痕生长会导致气道狭窄，必要时需要使用气管镜下介入治疗。
2.自发性气胸：肺结核病灶位于胸膜下时，肺组织在修复过程中形成肺大疱、肺气肿等，随着疾病发展，脏层胸膜破裂导致自发性气胸的发生。
3.合并肺部感染：肺结核合并肺部感染，病原体更为复杂，混合感染居多，可与肺结核发病初期并存，亦可继发于病程中。真菌（曲霉最常见）、铜绿假单胞菌、病毒、非结核分枝杆菌等。
4.支气管扩张：当局灶性病变部位，被纤维组织机化后，支气管壁正常组织结构破坏，弹性消失，而形成局限性支气管扩张症，重者可继发感染或咯血。
5.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）：慢阻肺的其中一个危险因素就是既往有肺结核感染病史，很多病人肺结核治愈后肺功能持续下降，进而发展成慢阻肺，仍需要后期维持治疗。
6.肺源性心脏病：正常肺组织破坏后形成肺气肿、肺大疱，通气和换气功能障碍，导致慢性呼吸功能衰竭，由于长期缺氧，肺内纤维组织牵拉血管壁，造成肺动脉高压，继发肺源性心脏病，右心功能衰竭。
何飞建议，在肺结核疗程结束后进行临床评价与干预。临床评估内容应包括肺的结构、功能和症状等，以及这些变化是否影响到患者的生活质量，评估患者在治疗结束后是否存在真菌定植或感染的风险。最终从慢性疾病的肺部健康实践中吸取经验来制定肺结核后的持续性医疗策略。只有这样，才能将这些残留损伤的危害降至最低，患者的生活质量才能得到进一步提高。
（陈小卿 张弛 崔金瑜 何飞）
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