主任查房：心衰药物的滴定「艺术」

有，PARADIGM-HF、TRANSITION 和 PIONEER-HF。

PARADIGM-HF 研究表明，与 ACEI 相比 ARNI 使 HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院率降低约 20%^[1]。PARADIGM-HF 研究奠定了 ARNI 在慢性心衰治疗中的地位，推动了各大心衰指南「以 ARNI 替代 ACEI/ARB」的推荐。在 PARADIGM-HF 研究事后分析中还发现，在试验期间是否接受最大剂量对患者的心血管事件风险也有影响。研究结果表明，高剂量组（200 mg BID）也比低剂量组（50 mg/100 mg BID）的获益更大（图 1）^[2]。

图 1 根据剂量分层，沙库巴曲缬沙坦使用前后的心衰住院事件^[2]

此外，PARADIGM-HF 研究主要研究对象是门诊 HFrEF 患者，TRANSITION 和 PIONEER-HF 研究就进一步说明了在 ADHF 患者住院期间 ARNI 的作用和使用剂量。TRANSITION 和 PIONEER-HF 研究表明，ADHF 患者由于血压降低，在早期使用 ARNI 无法达到最高剂量，在滴定策略指导下也可以获益，可以有效降低 NT-proBNP 的水平，且与依那普利相比降幅更大^[3,4]。

图 2 TRANSITION 研究：ADHF 患者住院早期或住院后滴定使用沙库巴曲缬沙坦主要和次要终点结果相当^[3]

图 3 依那普利（蓝色）与沙库巴曲缬沙坦（红色）对心衰患者 NT-proBNP 水平的影响^[4]

TRANSITION 研究结果还表明，年龄、eGFR 基线、SBP、房颤、心衰和高血压病史以及 ARNI 起始剂量和滴定速度均是影响患者 ARNI 滴定至靶剂量的因素。

图 4 ARNI 靶剂量滴定步骤^[6]

如果患者出现 SBP ≤ 95 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害则需要优化合并用药情况，情况严重的患者可暂时降低 ARNI 剂量或停用。

由于缓慢滴定不良反应发生率低^[7]，目前通常采用这种缓慢滴定的方式逐步增加 ARNI 的剂量。说明书推荐沙库巴曲缬沙坦的剂量每 2~4 周倍增一次，直至达到 200 mg BID 或最大耐受剂量。

在 ARNI 滴定剂量的过程中须建立随访体系，并注意监测患者血压、肌酐、血钾水平，以便考察患者耐受情况，并根据患者耐受情况考虑是否继续加量。

让我们回到本文病例：

ARNI 具有抑制 RAAS 系统和增强利钠肽系统的双重作用，可以更有效改善患者心室重构和降低心血管事件发生率。TRANSITION 和 PIONEER-HF 研究都表明，在心衰患者情况稳定后尽早使用 ARNI 并滴定至最大剂量将给患者带来更好的预后。此外，ARNI 在靶剂量滴定过程中要根据患者自身情况，采用「小剂量起始、缓慢滴定」的方法将剂量调整至 200 mg BID 或最大耐受剂量。在服用 ARNI 期间，还需要定期监测血压、血钾和肌酐水平。

此外，最新召开的 ACC 年会上发布了万众瞩目的 2022 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南。指南中不仅重新定义了心衰分期和分类，更重点强调了对心衰患者规范用药和管理的重要作用。新指南中提出 HFrEF 患者需按照指南推荐的滴定方式将药物滴定至靶剂量以降低心血管死亡率和心衰住院率，并给予 1A 等级推荐。

刘铭雅

香港大学深圳医院心内科

副顾问医生主任医师，医学博士

擅长缓慢性心律失常的起搏治疗和心力衰竭的诊断治疗和管理。曾在美国最著名的医学中心 Mayo Clinic 做访问学者。多次在国际最大型的心血管病会议上如 AHA、ESC、APCC 作论文交流报告，并曾获得 APCC 青年研究者奖（YIA）。参与编写《心血管疾病的诊断与鉴别诊断》、《内科急诊》、《实用心脏病学（第五版）》等专著，发表 SCI 论文数篇。

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