急性房颤的治疗，看最新中国临床指南如何推荐？
急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重时，患者常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，需要紧急干预。
对于急性房颤，首先根据生命体征是否稳定分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两大类。血流动力学不稳定的房颤，需尽快终止房颤，转复为窦律；血流动力学稳定的房颤，需根据房颤发作时间长短、症状严重程度、卒中风险高低、基础心脏病状态、有无可纠正病因等采取不同的治疗策略，以缓解症状，改善预后，减少心血管事件发生。
血流动力学不稳定房颤的定义：①收缩压90 mmHg，并有低灌注的表现，如不安、躁动、迟钝，皮肤湿冷，尿量减少（20 ml/h）等；②肺水肿；③心肌缺血（胸痛和/或有急性缺血的心电图表现）。
对于血流动力学不稳定房颤，首要任务是转复窦律。如无禁忌证，应即刻给予同步直流电复律（Ⅰ，B）。房颤合并预激综合征，如心室率200次/分，推荐紧急同步电复律；心室率达250次/分，推荐立即同步电复律。电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素进行抗凝治疗；如需立即电复律来不及先抗凝，应在复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素（Ⅰ，C）。除房颤发作持续时间24 h的低危卒中患者外，电复律后均需继续口服抗凝药治疗4周，优选NOAC；然后根据CHA₂DS₂-VASc风险评估决定是否需要长期口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。持续性房颤或电复律未成功者，可给予转复房颤的药物后再次电复律。对于血流动力学稳定的急性房颤，应首先评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间以及是否需要长期抗凝；其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后决定是否复律，复律时间、方式以及复律后预防房颤复发。对于阵发性房颤/发作持续时间≥48 h，或房颤/房扑发作持续时间不清的患者，可选择有效抗凝治疗3周后进行复律（Ⅰ，B）；或在抗凝治疗同时经TEE检查排除心房血栓后进行复律（Ⅰ，B）。复律后常规抗凝治疗4周，是否长期抗凝治疗根据CHA₂DS₂-VASc评分决定。对于高危卒中风险的急性房颤患者，房颤持续时间≥12 h，则需抗凝治疗3周再转复房颤，转复后需长期抗凝治疗。对于低、中危卒中风险的急性房颤患者，房颤发作持续时间≥24 h，应启动抗凝治疗，为后续房颤复律做准备，房颤复律后需继续抗凝4周。对中危卒中风险患者，将考虑继续长期抗凝治疗。对于低危卒中风险患者，房颤发作持续时间24 h，房颤复律后可以不抗凝治疗。OAC优选NOAC（Ⅰ，A），也可使用低分子量肝素联合口服华法林，华法林抗凝起效后逐渐过渡到单独口服华法林抗凝治疗。如存在房颤伴心室率过快且症状明显，应首先控制心室率，减轻症状，然后再考虑其他治疗策略及时机（Ⅰ，B）。目前推荐首选宽松的心室率控制，即静息心室率目标值是≤100次/分或行走时心室率≤110次/分，如果症状缓解不理想，可选择严格的心室率控制，即静息心室率80次/分。在药物选择方面，无心功能不全者可选用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬等）；合并慢性心力衰竭者可选用小剂量β受体阻滞剂联合或洋地黄制剂（毛花苷丙等）。
房颤急性发作时主要应用静脉制剂，起效快，作用肯定。一旦心室率控制，应及时使用口服制剂，防止快速心室率再反复发作。心室率控制并不能改善远期心脏重构。急性房颤心室率控制后，可根据病情和患者意愿考虑复律和维持窦律，或改为持续口服药物控制心室率。房颤合并预激综合征时，不能使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄类药物控制心室率，近年来胺碘酮也不被推荐使用。对这类患者应考虑尽快电复律。节律控制可改善症状，早期节律控制可能改善预后（Ⅰ，B）。对于房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者，应选择复律并维持窦律治疗；对于初发房颤、年轻患者以及心室率控制后症状仍然明显的患者，可考虑复律治疗；预激综合征或妊娠合并房颤应优先选择复律治疗；阵发性房颤发作时间48 h及房颤诊断1年合并心血管风险的房颤可以根据病情和患者意愿考虑复律治疗。考虑血栓的风险，临床上常以房颤发作持续时间48 h作为能够即刻复律的时间节点。因为房颤发作持续≥48 h，有可能在心房形成血栓，必须有效抗凝治疗3周后或经TEE检查排除心房血栓后进行复律。房颤发作时间12 h，应先控制心室率，减轻症状；高危卒中风险者房颤发作时间≥12 h，中、低危卒中风险者房颤发作时间≥24 h，应启动抗凝治疗，为后续进行房颤复律或延长复律时间窗（≥48 h）做准备，可以采取"等等看"策略（房颤有可能在24 h内自行转复）；如果房颤持续时间≥24 h，可以启动房颤复律，因为房颤药物复律需要一定的时间才能起效。综上所述，对急性房颤或新近发生房颤，复律的最佳时机可能在24~48 h相对更合适。电复律终止房颤迅速，成功率高。在急诊室，电复律的成功率在90%左右，药物复律的成功率为50%~60%。电复律可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。在合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰等患者，均应即刻同步电复律。电复律的禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症。电复律前加用AAD可以提高复律成功率，如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔、氟卡胺等。另外，控制心室率的药物如β受体阻滞剂、地尔硫䓬或维拉帕米也可以在电复律前应用。对于发作持续7 d内的房颤，药物复律效果较好。常用药物有Ⅰc类药物普罗帕酮，Ⅲ类药物多非利特、伊布利特。急性房颤复律后，根据情况及时过渡到口服药物维持窦律，防止或减少房颤复发。
文献索引：中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021). 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1): 15-88.