进展|HFrEF患者，如何加快药物滴定和个性化治疗
*仅供医学专业人士参考
在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，已证实两种新兴的治疗方法【脑啡肽酶抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂】可以提高患者生存率。
相关指南/共识提倡根据时间顺序启动这些治疗，即从血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 开始，增加β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、改用沙库巴曲/缬沙坦（即脑啡肽酶抑制剂），最后使用SGLT2抑制剂。此外，还建议在第二次调整治疗方案之前，应将第一次处方的药物滴定至 “目标”剂量（或低于该剂量的最大耐受剂量），依此类推。
但这是正确的方法吗？如果这五类药物的每一种都独立起作用，且它们的效果是累加的，那就应该是尽快启动尽可能多的治疗药物种类，特别是当每一种疗法在启用后早期(30天内)都表现出疗效时。这里一个相关的考虑因素是滴定步骤的数量和达到循证剂量所需的时间。例如β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂(SGLT2i)之间显然存在很大差异，前者需要多达四个滴定步骤，超过6-12周，而后者以单一固定剂量用于所有患者。
近日，European Heart Journal杂志发表了一项研究，使用来自随机对照试验的有效性数据，模拟分析了以常规顺序启用药物、以更快速递增疗法的影响，以及以不同顺序启动治疗药物的影响，通过建模来量化替代方法可能导致的住院和死亡的潜在减少，让我们一起看看吧。
本研究利用6项HFrEF关键试验的数据，通过模型构建，
探究了与传统药物治疗流程相比，
以常规顺序（基于试验的时间顺序）但更为快速的滴定方法 和 加速滴定并以不同用药顺序的方法对患者临床事件发生的影响。
研究发现，在开始治疗后的前12个月中，
快速滴定方案可减少：
每1000例HFrEF患者心衰住院或心血管死亡复合事件：减少23例、
全因死亡：减少7例；
在加速药物滴定的基础上，优化的用药顺序可进一步减少：
复合终点事件：减少24例、
全因死亡人数：减少6例。
最佳的药物治疗替代流程为：
SGLT2抑制剂和醛固酮受体拮抗剂作为起始治疗。
与传统流程相比，加速滴定并优化用药顺序的治疗流程，
在开始治疗后的前12个月内，可使每1000名患者中至少14例避免死亡的发生和47例免于经历复合终点事件。
因此，传统用药流程可能并不会给HFrEF患者带来最佳的临床获益。这些发现有待于在临床试验中进一步验证。
来源：
Accelerated and personalized therapy for heart failure with reduced ejection fraction.Eur Heart J. 2022 Apr 25;ehac210. doi: 10.1093/eurheartj/ehac210.
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