简单体格检查，搞定急性头晕和眩晕
头晕的鉴别诊断范围广泛，在急诊环境下，准确识别出致命性的头晕非常重要。虽然影像学检查已成为必不可少的辅助诊断手段，但也可能出现假阴性结果，而恰当的体格检查同样可以提高检出率。
在前往急诊就诊的患者中，头晕患者约占3%。由于鉴别诊断范围十分广泛，很难快速对头晕做出诊断。虽然多数患者存在良性前庭性疾病，或通过临床背景、伴随症状及生命体征看出普通内科相关原因，一些后循环卒中和其他严重中枢神经系统疾病也可导致头晕。
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基于患者的发作时间、诱发模式及症状，可将头晕患者归为几大类。对这几类进行充分理解是此后使用体格检查进行鉴别诊断的关键。
触发式发作性前庭综合征（t-EVS）：存在由某些事件触发的头晕反复发作。在休息时，这类患者完全无症状，但通过特定的头部运动或体位变换（起立或坐下），头晕会被触发（持续时间通常小于1分钟）。
自发性发作性前庭综合征（s-EVS）：存在头晕的反复发作（持续时间通常为数分钟至数小时），并且即使似乎有相关诱发因素（如睡眠剥夺、压力或激素变化），并没有可以明确辨认的触发因素。在发作之间，患者表现为完全无症状。
急性前庭综合征（AVS）：存在单相急性头晕，起病急或非常迅速，并且可持续存在数日。虽然在休息状态下患者症状会减轻，但休息时仍可感到头晕。关键的区别是，患者的头晕可能会由于移动而加剧（从异常基线状态），但并非是触发性的（从正常基线状态）。
采集头晕患者的病史应当像采集头痛、胸痛之类患者病史那样准确，并且应当聚焦于持续时间、症状的发作性或恒定性、触发因素以及其他相关症状、因素及流行病学背景。患者所使用的是何种词汇（如眩晕、头晕、胸闷）并不重要，这对于鉴别诊断的帮助非常有限。
头晕患者中，可能出现的最为严重的误诊之一便是后循环卒中。由于许多椎 -基底动脉缺血，特别是小脑中的缺血症状是非特异的（如头痛、头晕、呕吐），因此误诊并不少见，然而误诊可能导致患者的预后不良。
误诊的常见例子包括以下错误观念：
➤运动导致症状恶化这一表现便可确认是外周前庭疾病
➤CT扫描未见明显异常便可排除卒中
虽然CT是检测脑出血的良好手段，但脑出血与良性头晕症状相类似（无明显的令人担忧的体征，如嗜睡或偏瘫）的情况很少见。现在MRI的使用虽然越来越多，并且已被提出作为诊断急性缺血性脑卒中的金标准，但需要认识到，MRI，即使是DWI序列，在诊断缺血性脑卒中方面也并非没有假阴性，尤其是在后颅窝缺血性事件中。
幸运的是，医生的体格检查对于这类患者高度敏感。因此，学会如何根据床旁体检的结果更准确地诊断急性头晕、眩晕等前庭症状是非常重要的。
头晕：空间方位感受干扰或受损，不伴有运动的错觉或感觉扭曲。这些感觉包括眼花、胸闷或非特异性头晕，但不包括眩晕。
眩晕：在并未进行自主运动的时候，头部或身体出现自运动的感觉，或者在正常的头部运动时出现扭曲的自运动感。这些感觉包括旋转错觉（如天旋地转、摇摆感）、线性运动感（如类似于在电梯中的下坠感）或相对于重力方向的静态倾斜感。
晕厥前兆（近乎晕厥）：即将失去意识的感觉。这种感觉出现之后可能发生晕厥，也可能不发生。
晕厥：由于短暂性脑缺血导致短暂的意识丧失，特点是发病迅速、持续时间短，并且可以自发完全恢复。晕厥通常会导致失去姿势控制能力和跌倒。
失衡：在坐、站立或行走时出现不平稳感，或者行走时没有特定的定向倾向。
方向性冲动：在坐、站立或行走时出现不平稳感伴有特定方向的转向或跌倒倾向。
下文中的分类讨论中，将使用“头晕”这一词汇来描述任何前庭症状，包括眩晕。
AVS最常见的原因是前庭神经炎和后循环卒中，虽然多发性硬化也可出现此类症状，不过通常不会立即危及生命，本文将重点讨论前庭神经炎和后循环卒中的鉴别。
头晕诊断的首要原则是神经系统体格检查，颅神经检查、小脑和步态测试尤为重要，大约30%～60%的后循环卒中患者将出现这方面的问题。检查重点包括指鼻试验、跟膝胫试验、面部运动及感觉的对称性、步态测试以及是否存在构音障碍。
延髓外侧卒中是AVS的一个重要原因，值得特别关注。这些患者的主诉常为因后组颅神经病变导致的构音障碍、吞咽困难、声音嘶哑。患者同样可能存在Horner综合征。体格检查方面，最为常见的发现是面肌疼痛和温度感觉降低。常规的轻触摸可能会漏掉这一点。
对于神经系统检查未见明显异常的患者，进行床旁眼球运动测试是非常有用的。2009年发表的HINTS研究针对这一问题展开了讨论，结论详情见下表。
使用以上测试方法需注意：
➤头脉冲试验仅用于表现为AVS的患者；当该检查为阴性时，可能意味着患者病情更严重，例如因脱水或肺栓塞导致头晕的患者，该结果为阴性。
➤“中枢性”并不总是意味着卒中或后颅窝病变。例如，硫胺素缺乏是一个危险的“中枢性”问题，一些使用苯妥英钠治疗或急性酒精中毒的患者受到脑干和小脑直接影响，可出现眼球震颤。
➤对于这几种测试的实施顺序目前没有确定，不过通常会优先进行眼震测试以确定诊断范围，如果患者不存在眼震，则需要重新审视AVS这一分类。
对于AVS患者，按照下图中的五个步骤来判断是否让患者离院是明智的选择，如果这五个步骤中，任何一个环节出现了异常，则患者需要进行卒中的相关评估；而如果五个步骤均没有问题，则患者可以安全离院。
这种流程可以降低卒中的漏诊风险至少50倍。相比之下，AVS症状发作后进行MRI DWI检查约将卒中的漏诊风险降低5倍。
t-EVS最常见的原因是BPPV和体位性低血压。对于这类患者，问诊时询问体位性相关症状是很重要的，如仰面躺在床上或在床上翻滚时是否有症状。
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种常见疾病。患者通常主诉由于头部运动而引发头晕的短暂性发作，常表现为突然被触发，并且持续时间不到1分钟。在床上翻身或睡梦中惊醒是发作的常见诱因。BPPV患者听力正常，并且无其它神经系统异常发现。
BPPV可能会被延误诊断。形容自己“天旋地转”的患者可能比“头重脚轻”的患者更容易得到快速诊断。BPPV的发作持续时间很短，而有些患者可能由于心理恐惧、触发了另一次发作等原因而自觉发作时间较长，但医生可以很容易地梳理出他们所描述的总病程实际并没有这么久。BPPV的鉴别诊断方法见下表。
由于解剖结构的原因，后半规管是最常受累的。因此，通常先使用Dix-Hallpike实验对两侧分别进行测试。患者在测试开始时应无症状，该测试的特点为：眼球震颤及症状发生延迟几秒后开始，并在30秒之内缓解。眼震应混合上跳性眼震。如果实验为阳性，则提示阳性侧的后半规管BPPV，可进行Epley手法复位。
该测试同样可以检测前半规管BPPV，然而前半规管的病变很少出现下跳性眼震，而这是中枢性疾病（如后颅窝肿瘤）的典型眼震表现。对于这种情况，比起试图诊断前半规管BPPV，更应当优先排除中枢神经系统疾病。
一种常见的误解是，头部运动导致头晕恶化（包括外周测试）是周围性前庭疾病（特别是BPPV）的征兆。事实上，对于急性前庭综合征（AVS）患者（基线时存在症状），Dix-Hallpike实验几乎无一例外地加重了患者的症状和眼球震颤。此外，在t-EVS中，下跳性扭转性眼震意味着BPPV，而AVS中的此种眼震通常由于脑干卒中，因此，我们必须明确头部运动引发头晕和头部运动加重头晕的区别。
如果怀疑BPPV的患者Dix-Hallpike检测结果为阴性，或出现显性水平眼震，则仰卧滚转试验是一种特异的检查。这种测试用于检测水平半规管BPPV，不管是哪一侧的病变，该测试都会引起症状，但病变的一侧症状会更明显，眼震更为激烈。通常症状的持续时间较后半规管病变时间更久。
大约有25%的典型t-EVS患者并不会在测试中表现出明显的眼震，可能是由于患者病情较轻、局部自发缓解或测试条件不理想。然而，当没有任何特征性眼震支持诊断时，应当立即考虑其它诊断的可能性。虽然并不常见，中枢性发作性位置性眩晕（CPPV）可能与BPPV相混淆，病因包括后颅窝脱髓鞘病灶、卒中或肿瘤。另外，罕见的BPPV变异型包括多半规管病变和壶腹嵴顶结石，这些疾病的表现可能与上述眼震规则不同，并易被误诊为中枢性疾病。这种情况建议咨询专科医师。
由于发作的症状通常会在数小时内缓解，多数s-EVS患者在就诊时可无症状。根据定义，这种前庭综合征不能被触发，因此这种情况下体格检查用处不大。这与短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中患者类似。如果疑诊为TIA的患者就诊时仍然有症状，则应当考虑患者是否发生了卒中，以及使用HINTS检查寻找眼部体征的证据。常见的s-EVS病因包括前庭性偏头痛和美尼尔病，但TIA也是s-EVS的一种严重病因，不可遗漏。
如果患者多年来存在病情反复发作且每次类似的典型偏头痛特点（畏光、视觉先兆），以及相关诱发因素（如月经周期），诊断前庭性偏头痛一般并不困难。但由于偏头痛症状是一种中枢性的表现，一些患者在描述病史时可能会暗示中枢神经系统疾病的症状。眼震的类型较为多变，可以是水平（方向固定或方向变化）、垂直或扭转眼震。
如果患者不存在典型前庭性偏头痛病史，并且体格检查与中枢神经系统病变相符合，最保险的做法是按照中枢性的AVS来处理。
基于患者的发作时间、诱发模式及症状，可将头晕患者归为AVS、t-EVS、s-EVS三大类。提高对这类患者进行体格检查的能力有助于改善误诊率，避免不必要的检查，并且及时做出正确诊断，以改善患者预后。
医脉通整理自：Edlow J A, Newman-Toker D. Using the physical examination to diagnose patients with acute dizziness and vertigo[J]. The Journal of emergency medicine, 2016, 50(4): 617-628.