2022-06-16 01:24
心衰遇上房颤，如何进行抗栓治疗？｜最新综述
✎射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%； ✎射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF 40%–49%； ✎射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF ≥50%。 心衰和房颤相互影响。所有亚型心衰患者的房颤风险均增加，在校正共存的危险因素（即年龄、体重指数和高血压）后，这种风险仍然存在。 房颤可使患者的心房收缩力和左心室充盈降低，导致心输出量减少约20%。当心室率不受控制时，快速房颤可使左心室射血分数（LVEF）恶化，即使患者之前的LVEF正常亦是如此。动物模型试验提示，可能的机制或包括能量消耗、细胞内和细胞外基质重塑、心肌缺血和钙通道活性异常。 心衰可使左心房压力增加，最终可导致左心房容量增加，从而导致左心房在细胞和分子层面发生变化，进而增加心房去极化和复极化的自动性和异质性（房颤公认诱因），并且随着NYHA分级的恶化，房颤患病率增加。 在房颤和心衰关系中，神经激素同样发挥了作用。在心衰患者中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统、有害激素和细胞因子均会被激活。在一定程度上，这可导致细胞外膜纤维化，引起心房复极异质性。此外，在正常情况下，血容量增加可抑制肾交感神经激活，导致增加利尿。在心衰患者中，这种反射受损。 心房钠尿肽（ANP）合成缺陷是心衰和房颤相关的另一种机制，在左心房受到拉伸时可分泌。在降低高血压、容量超负荷、抑制心脏成纤维细胞增殖以及纤维化方面具有一定作用。在心衰患者中，ANP的合成缺陷也可增加房颤风险。 心衰和房颤患者均存在Virchow三联征：血液高凝状态（血小板和凝血因子激活）、血管内皮功能障碍（心房扩张和纤维化）和血液淤滞（心房收缩功能异常/或缺乏）。房颤与卒中及全身性栓塞密切相关，且会受到其他相关危险因素的影响。 研究显示，在所有年龄组患者中，房颤患者的卒中发生率会增加5倍。充血性心衰是房颤患者卒中的独立危险因素，且两者合并存在可增加卒中严重程度及全因死亡率。即使不合并房颤，心衰患者的血栓栓塞风险也增加。 目前，可应用多种系统评分来预测房颤患者的卒中风险，且CHA₂DS₂-VASc和ABC卒中评分对卒中事件的预测价值更好。 此外，所有卒中预防药物均与出血风险相关。在临床实践中，可应用HAS-BLED评分来评估患者的出血风险。其提醒我们应注意可改变的出血风险，并提示高危患者早期干预或进行更频繁的检查。 鉴于部分心衰患者合并肾病、贫血、肝病和出血史，因此进行出血风险评估，制定个体化抗凝治疗方案尤为重要。 尽管所有类型的心衰（HFpEF、HFmrEF和HFrEF）均会增加房颤风险，但HFpEF的风险或更大。这可能与HFpEF患者的左房僵硬度增加相关。 前瞻性队列研究表明，HFpEF组患者（4.7分）的平均CHA₂DS₂-VASc评分高于HFrEF组（4.1分）和HFmrEF组（4.4分）。然而，尽管该组患者的CHA₂DS₂-VASc评分更高，但患者的卒中风险或更低。此外，研究人员还发现，LVEF每降低1%，卒中风险增加0.054%；在进行抗凝治疗的患者中，LVEF每降低1%，卒中风险增加0.030%。2016年之前的一项荟萃分析则显示，两组患者的房颤风险无显著差异。HFpEF患者的异质性或可解释这些试验结果的差异。 心衰亚型、NYHA等级和年龄是房颤合并心衰患者血栓栓塞风险的独立预测因子。NYHA每增加一个等级的OR为2.92；年龄每增加1岁的OR为1.04。心衰亚型与全因死亡率之间也有明确的关系，HFrEF患者的全因死亡率明显升高。 此外，肥厚型心肌病（HCM）通常被归为HFpEF类患者。鉴于HCM患者的卒中风险显著增加，因此所有合并HCM的房颤患者均应考虑抗凝治疗。 所有房颤合并心衰患者均应进行抗凝治疗。截至目前，华法林和维生素K拮抗剂仍为房颤抗栓治疗的主要药物。研究显示，与安慰剂相比，华法林可降低缺血性卒中风险65%、全因死亡风险26%。然而，老年患者常合并多种共患疾病，需要进行多种药物治疗，与华法林的相互作用或增加，加之常规检测不便，于是便促进了非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）的开发。
NOACs被批准用于非瓣膜性房颤的抗栓治疗。最常用的NOAC有阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班（Xa因子抑制剂）和达比加群（直接凝血酶抑制剂）。
在预防卒中方面，所有NOACs均优于或不劣于华法林；在出血风险方面，NOACs也显示出一定的非劣效性。因此，除禁忌证患者外，NOACs通常作为房颤卒中预防的一线治疗药物。
既往研究显示，心衰是华法林抗凝出血的危险因素，提示NOACs或可作为心衰合并房颤患者的首选抗凝药物。但尚无证据表明，哪种类型的NOACs在预防心衰合并房颤患者血栓栓塞风险时的疗效更佳。
值得注意的是心衰患者常合并肾功能损伤，处方NOACs时，应考虑患者的肾功能状况。 对心衰合并房颤患者，《2021ESC急慢性心衰诊疗指南》推荐，建议所有的心衰合并阵发性、持续性或永久性房颤的患者长期服用抗凝药物，除非有禁忌证。NOAC是无严重二尖瓣狭窄和/或机械瓣膜的房颤患者的首选药物。存在口服抗凝药物禁忌证的患者，可考虑左心耳封堵术。具体推荐如下：
✎对于所有心衰合并房颤、CHA₂DS₂-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）的患者，建议长期口服抗凝治疗（I，A）。
✎对于合并心衰的房颤患者，NOAC优于维生素K拮抗剂，除非患者有中度或重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜（I，A）。
✎对于CHA₂DS₂-VASc≥1分（男性）或≥2分（女性）的房颤患者，应考虑长期口服抗凝治疗以预防卒中（IIa，B）。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，
心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，抗凝治疗需要权衡获益与出血风险，建议使用CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（I，B）；
对于HCM合并房颤的患者，无需进行CHA₂DS₂-VASc评分，应直接给予口服抗凝药物治疗（I，B）。 心衰和房颤常常合并存在，从而使患者的血栓栓塞风险增加。 循证证据表明，无论心衰亚型如何，抗凝治疗均可降低患者的血栓栓塞风险。 在进行抗凝治疗时，NOAC多优于华法林。然而，尚无专门的随机对照试验在房颤和心衰患者中评估NOAC的疗效。 参考资料：
[1]Mohammed Obeidat, Malcolm Burgess, Gregory Y.H. Lip, et al. Atrial Fibrillation in Heart Failure-Focus on Antithrombotic Management. Heart Failure Clin 16 (2020) 107-120. doi.org/10.1016/j.hfc.2019.08.007.
[2]Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.
[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.