观点|心力衰竭患者冠脉血运重建——现状和未来方向
*仅供医学专业人士参考
缺血性心脏病是大部分国家的主要死因，也是左心室收缩功能障碍（LVSD）和心力衰竭（HF）的最常见原因。潜在的冠状动脉疾病（CAD）引起的HF患者预后更差，需要特殊的治疗途径，包括评估潜在的血运重建和特定的指南指导下的药物治疗（GDMT）。尽管如此，少数新诊断为HF的患者会接受CAD的检查。
缺血性心力衰竭的外科治疗（STICH）试验证实，与单纯GDMT相比，冠状动脉旁路移植（CABG）对CAD和LVSD患者的死亡率有获益。尽管有随机临床试验（RCT）证据，但很少有患者接受CAD评估，更少有患者接受CABG。观察性研究表明，HF患者是最不可能接受血运重建的人群之一。
围绕缺血性收缩性HF和CABG的一系列因素，符合重要且未满足的临床需求标准：一种高度流行和致命的疾病，对卫生保健系统造成重大负担，一种有效的治疗策略，有RCT证据表明死亡率明显降低，而整个人群对该疗法的利用不足。
解决这一未被满足的需求，并扩大这些患者的血运重建适应证，有可能改善HF患者的预后，并为卫生保健系统带来相应的医疗负担减轻。
近期，JAMA Cardiology杂志发布了一篇文章，指出了心力衰竭患者冠状动脉血运重建的现状和未来方向。让我们一起来看看吧！
在接下来的几年里，HF患者血运重建的临床证据格局将发生重大变化。
REVIVED-BCIS2试验
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）改善HF患者生存的有效性和安全性研究（REVIVED-BCIS2）试验，是在缺血性收缩期HF中的首次随机比较PCI与GDMT。
入组人群：广泛的CAD、射血分数（EF）≤35%、心肌存活的患者，将被随机分配到PCI组或GDMT组。
主要终点：全因死亡或HF住院的复合终点。
这项试验已经完成招募，并将提供有关缺血性收缩期HF的PCI效用的第一个RCT数据。
与PCI能否为缺血性收缩性HF患者提供GDMT以外的临床获益这一首要问题不同，经皮机械循环支持（MCS）在支持晚期心室功能障碍患者的PCI中的潜在作用越来越受到关注。
目前有两项试验正在进行中，将有助于确定MCS在此类患者的PCI中的临床效用。
CHIP-BCIS3试验
在英国进行的经皮左心室减压的高风险冠状动脉介入控制试验（CHIP-BCIS3），将研究EF≤35%或更低、计划进行复杂PCI的广泛CAD患者，随机分配250名患者接受MCS支持的PCI组或不接受MCS的PCI组。
PROTECT IV试验
复杂冠状动脉疾病和左心室功能减退的高危患者的Impella支持的PCI（PROTECT IV）试验纳入1252名患者，将覆盖更广泛的CAD和心室功能情况。
患者将被随机分配到PCI期间使用/不使用Impella的MCS组。
无论是CHIP BCIS3还是PROTECT IV都没有非PCI比较组。因此，PCI相对于药物治疗或CABG的作用仍不清楚。
目前评估PCI在缺血性收缩性HF患者中作用的随机临床试验
这3项试验将促进对PCI在缺血性收缩性HF患者中的作用理解。
尽管如此，仍然存在持续的证据差距。
目前，有4个紧迫的临床问题没有被当前证据或招募试验充分回答：
与CABG相比，PCI对缺血性收缩性HF患者的作用是什么？
在轻度LVSD患者中，血运重建的作用是什么（STICH、REVIVED和CHIP BCIS3都以EF35%为纳入标准）？
对于EF保留心衰（HFpEF）的患者，血运重建的作用是什么？
当代GDMT的进展是否改变了CABG或PCI的价值方程式？
界定PCI与CABG在缺血性收缩性HF患者中的作用，将通过增加缺血性收缩性HF的血运重建机会，来解决一个明确的未满足的临床需求，其中CABG被证明可以降低死亡率，但只在一小部分患者中实施。
如果PCI在这一适应证上不劣于CABG，扩大血运重建的途径以及对更大比例患者的获益，有可能改变HF患者的预后。目前亟需对这些患者进行CABG和PCI的随机比较研究。
最近的一项国际医疗和侵入性方法健康效果比较研究（ISCHEMIA）试验的亚组研究，评估了有HF病史和EF＜45%（但大于35%）的患者。
据观察，与保守治疗相比，这组患者接受侵入性治疗有获益。4年后，接受保守治疗的HF和LVSD患者的主要终点发生率为29.4%，而接受侵入性治疗的患者仅为17.2%。
这一发现仅是假设性的，因为它涉及一个总体结果为中性试验中的398名参与者组成的亚组。此外，ISCHEMIA的设计是为了评估整体侵入性策略，而不是血运重建的治疗效果。
然而，这些结果表明，对于缺血性收缩性HF患者，在更严重的心室功能障碍发生之前，在早期、上游阶段进行血运重建可能有一定效果。
这一假设证明了在一个有足够规模的RCT中进行测试以获得临床终点的合理性。
最后，阻塞性心外膜CAD在HFpEF患者中很常见，且预后不良。血运重建可能是这些患者的潜在治疗目标，应在适当设计的RCT中进行研究。
在定义血运重建与最佳GDMT相结合对HF和CAD患者的作用方面，仍然存在证据差距。
在GDMT以及手术和经皮血运重建方法的最新进展方面，需要新的随机证据来建立治疗缺血性HF患者的最佳标准，这些患者的死亡率和发病率仍然很高。国际间的研究合作正在进行中，以解决一些重要的悬而未决的问题。
来源：
Current Landscape and Future Directions of Coronary Revascularization in Patients With Heart Failure.JAMA Cardiol. 2022 Jun 1;7(6):577-578. doi: 10.1001/jamacardio.2022.0659.
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